案例簡介
病人由家屬陪同至門診就診，當時家屬將車輛停放於停車場時，病人先行下車後俓自前往門診就診，病人疑似對停車場路線、環境不熟悉，行走於機械式停車格格面，因病人年紀大、重聽，未聽見警示聲響且未注意停車格間有積坑，導致踩空跌落。
事件要因
病人跌落至積坑 |
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| 環境不熟悉 |
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無工作人員引導 |
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未聽到蜂鳴器警示聲 |
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積坑處視線難察覺 |
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| 第一次到此停車場 |
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人員至其他樓層支援 |
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病人年紀大且有重聽 |
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光線較暗 |
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僅設黃色網狀平板相關防護不足 |
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一、近端原因分析：
二、根本原因分析：
| 1. 設備因素： |
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| 2. 人力資源： |
無工作人員引導 |
預防對策
| 1. |
停車場積坑處加裝掀開式鐵網。 |
| 2. |
停車場燈光照明保持常開，不進行時間管控。 |
| 3. |
增派人員進行停車場管控及指引。 |
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