中華民國 113 年 11 月 9 日

 
 
  標題符號給藥錯誤
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  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
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  標題符號輸血事件
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  標題符號其他
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案例分析
李秀枝
 
「病人跌倒」案例分析5
案例簡介

  47歲男性病患,診斷為喉癌,曾有酗酒過去史。大小夜交接班時病患表示想小便,予評估身上有酒味,步態不穩,協助臥床休息,尿壺使用,床輪固定床欄使用,與地面保持乾燥減少障礙物,床頭照明燈使用,叫人鈴置於可及之處。因自主性強不願使用尿壺自行下床如廁,未告知護理人員且身旁無家屬陪伴,鄰床病人家屬表示其走路搖搖晃晃就在廁所前跌倒,後腦勺有3公分的撕裂傷及出血情形,此病人幾天後又同樣發生跌倒事件。

事件要因

1.

近端原因:病人因素(酗酒)。

2. 根本原因:病人不不願配合安全防範措施,不聽護理人員說明。

預防對策

1. 對於不願配合之患者,盡告知義務,並請家屬及病人填寫切結書。

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09/27/2005
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