案例簡介
人員協助坐輪椅的病人搭車，當時手推A、B兩位病人，行經門口時因已停靠另一輛甲車，所以從後方所留存空間經過，前往欲搭乘之乙車處，經下坡路段時輪椅前傾前進(面部向前)，此時B病人輪椅前端小輪子卡於斜坡外角，因輪椅前進時的慣性作用，導致B病人重心不穩往前傾，滑出輪椅座位跌落至地面，經檢視右側肢體受傷。
事件要因
跌倒事件 |
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| 下坡時輪椅前傾行進 |
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未綁安全帶 |
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一人推兩位病人 |
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行經路段留存空間狹窄 |
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雙側輪子高度不一 |
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| 缺少相關教育訓練 |
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缺S.O.P流程 |
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缺S.O.P流程 |
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車輛停靠人行出入口 |
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設備因素 |
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一、近端原因分析：為什麼病人乘坐輪椅會跌倒。
| 1. 管理因素： |
未規範推送乘坐輪椅病人之作業標準流程。 |
二、根本原因分析：
| 1. 教育因素： |
下坡時輪椅前傾前進。 |
| 2. 管理因素： |
| (1)運送乘坐輪椅之病人未綁安全。 |
| (2)一人推兩位病人。 |
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| 3. 設備因素： |
| (1)輪椅卡於斜坡外角。 |
| (2)雙側輪子高度不一。 |
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預防對策
| 1. |
衛教人員推送病人行經斜坡路段時，病人應正面朝上，以後仰姿勢推送。 |
| 2. |
運送乘坐輪椅之病人需綁上安全帶，且一次僅能推送一位病人。 |
| 3. |
將斜坡外角增加斜面向下填平高低差，使輪椅推送順暢。 |
| 4. |
定期保養檢測輪椅功能，若發現有異常現象予以修護。 |
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