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任婉玉 |
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| 「病人跌倒」案例分析17 |
案例簡介
38歲的女性急診病人，因右手壓傷需到手術室執行縫合與修補處置。
病人進入手術室後，護士B打電話到病房請護士D將推送病人回病房的推床推到恢復室備用。手術結束護士B到恢復室推推床發現推床下的橫桿有貼白色步膠，但未做進一步檢查，與護士A將病人由手術室推送至恢復室，途中覺得推床不平穩。
護士A與護士B將病人送達恢復室定位後，護士A站在病人的右側準備幫病人接上生理監視儀時，開始覺得推床有傾斜的現象，護士A用力拉住推床並呼叫走到門口的護士B幫忙。病人因推床傾倒而跌落地面，護士A與護士B將病人攙扶至另一張推床，替病人裝上生理監視器測量生命徵象同時檢查是否造成外傷與意識狀態，護士C到恢復室推床見狀，立即跑到手術室內區請醫師來檢查病人的情形，病人無外傷或血腫、意識仍模糊（麻醉藥未退）四肢可依口令動作、生命徵象正常，查看發現推床橫桿焊接處是分開的。
護士A打電話請護士D再送一張推床，病人手術後麻醉恢復情形良好、生命徵象正常，結束恢復室照護，護士A師打電話請護士D接病人回病房並持續觀察病人。
事件要因
| 1. |
近端原因：為什麼病人會跌落。 |
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| (1) 人為疏忽： |
未於發現損壞時立即送修或掛上故障標示以禁止使用。 |
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| 2. |
根本原因：為什麼人員沒處理損壞的推床。 |
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| (1) 人為因素： |
未落實一級保養查檢與二級保養查檢、以貼布膠自行處理（固定）。 |
| (2) 設備因素： |
推床使用年限過久、老舊。 |
| (3) 組織管理： |
一級保養查檢表與二級保養查檢表訂定查檢項目不完備。 |
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預防對策
| 1. |
重新訂定一級保養查檢表與二級保養查檢表，推床結構之牢固度納入檢查。 |
| 2. |
落實一級保養與二級保養查檢並確實記錄，發現問題時應立即處理或標示故障。 |
| 3. |
推床使用單位訂定時間表，全面查檢推床的功能與牢固度。 |
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