中華民國 110 年 9 月 22 日

 
   
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案例分析
風險管理部助理 黃桂香
 
其他 /「醫療氣體供應異常」案例分析
案例簡介

  警衛推送病人進入院區一樓時,聽到櫃檯的監控系統發出警報聲響,隨即前往查看發現:監控面板的氧氣燈號亮起紅燈(氧氣不足),故立即至氣體間,將氧氣交換主機的鐵桿向上扳動,轉由另一桶液態氧鋼瓶輸送氧氣,即離開氣體間送病人至加護病房。

  約過數分鐘後,病房呼吸器一台一台接連發出警示聲響,經護理人員查看呼吸器發現:中央供氧系統未供氧,因此立即呼叫同仁協助按壓Ambu手動供氧,此時,警衛從加護病房返回一樓,途中聽到病房壓力錶發出警示聲響,警覺氧氣供給異常,因此立即前往氣體間。   

  警衛到達氣體間後,將氧氣交換主機的鐵桿向下向上來回扳動,此時,A液態氧鋼瓶的EMPTY燈號熄滅,轉跳換至IN USE燈號(正在使用),氧氣供給恢復正常,病房呼吸器亦陸續停止警示聲響。

事件要因

醫療氣體供應異常
   
  氧氣交換主機未供給氧氣  
   
     
     
液態氧鋼瓶氧氣不足   未及時發現氧氣交換主機操作面板的警示燈號異常   氧氣交換主機未啟動備用 液態氧鋼瓶輔助輸出氧氣   疑似備用液態氧鋼瓶壓力不足
     
     
       
     
警衛出車接病人,未及時更換液態氧鋼瓶   警衛急於送病人至加護病房,故未查看氧氣交換主機操作面板的壓力數值   警衛不瞭解燈號所代表的意義   疑似更換液態氧鋼瓶時,操作步驟錯誤   供應商所提供的液態氧鋼瓶較老舊
       
     
         
       
人力因素   教育因素   氧氣交換主機操作面板未明確標示   缺少相關教育訓練   新進人員及支援人員不熟悉操作步驟   操作步驟繁雜   管理因素
         
       
        管理因素   教育因素   相關教育訓練不完備   缺少液態氧鋼瓶更換S.O.P    
         
       
                教育因素   管理因素    


一、近端原因分析:
(一)未及時發現氧氣交換主機操作面板的警示燈號異常。
(二)氧氣交換主機未啟動備用液態氧鋼瓶輔助輸出氧氣。

二、根本原因分析:
(一)教育因素: 警衛急於送病人至加護病房,故未查看氧氣交換主機操作面板壓力數值。
(二)管理因素: 氧氣交換主機操作面板未明確標示。
(三)教育因素: 新進人員及支援人員不熟悉更換液態氧鋼瓶之操作步驟。

預防對策

1. 補足警衛人力。
2. 於液態氧鋼瓶紀錄單內新增氧氣及內外桶壓力紀錄欄位。
3. 標示氧氣交換主機操作面板燈號指示。
4. 落實新進人員更換液態氧鋼瓶之相關教育訓練。
5. 於氣體間張貼:更換液態氧鋼瓶之操作步驟。
6. 制定稽核表稽核相關人員更換液態氧鋼瓶之操作步驟。
7. 要求供應商確保液態氧鋼瓶品質合格,並落實液態氧鋼瓶品質驗收程序。

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11/04/2015
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