案例簡介
警衛推送病人進入院區一樓時，聽到櫃檯的監控系統發出警報聲響，隨即前往查看發現：監控面板的氧氣燈號亮起紅燈(氧氣不足)，故立即至氣體間，將氧氣交換主機的鐵桿向上扳動，轉由另一桶液態氧鋼瓶輸送氧氣，即離開氣體間送病人至加護病房。
約過數分鐘後，病房呼吸器一台一台接連發出警示聲響，經護理人員查看呼吸器發現：中央供氧系統未供氧，因此立即呼叫同仁協助按壓Ambu手動供氧，此時，警衛從加護病房返回一樓，途中聽到病房壓力錶發出警示聲響，警覺氧氣供給異常，因此立即前往氣體間。
警衛到達氣體間後，將氧氣交換主機的鐵桿向下向上來回扳動，此時，A液態氧鋼瓶的EMPTY燈號熄滅，轉跳換至IN USE燈號(正在使用)，氧氣供給恢復正常，病房呼吸器亦陸續停止警示聲響。
事件要因
醫療氣體供應異常 |
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| 液態氧鋼瓶氧氣不足 |
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未及時發現氧氣交換主機操作面板的警示燈號異常 |
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氧氣交換主機未啟動備用 液態氧鋼瓶輔助輸出氧氣 |
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疑似備用液態氧鋼瓶壓力不足 |
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| 警衛出車接病人，未及時更換液態氧鋼瓶 |
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警衛急於送病人至加護病房，故未查看氧氣交換主機操作面板的壓力數值 |
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警衛不瞭解燈號所代表的意義 |
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疑似更換液態氧鋼瓶時，操作步驟錯誤 |
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供應商所提供的液態氧鋼瓶較老舊 |
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| 人力因素 |
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教育因素 |
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氧氣交換主機操作面板未明確標示 |
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缺少相關教育訓練 |
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新進人員及支援人員不熟悉操作步驟 |
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操作步驟繁雜 |
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管理因素 |
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管理因素 |
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教育因素 |
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相關教育訓練不完備 |
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缺少液態氧鋼瓶更換S.O.P |
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| (一)未及時發現氧氣交換主機操作面板的警示燈號異常。 |
| (二)氧氣交換主機未啟動備用液態氧鋼瓶輔助輸出氧氣。 |
| (一)教育因素： |
警衛急於送病人至加護病房，故未查看氧氣交換主機操作面板壓力數值。 |
| (二)管理因素： |
氧氣交換主機操作面板未明確標示。 |
| (三)教育因素： |
新進人員及支援人員不熟悉更換液態氧鋼瓶之操作步驟。 |
預防對策
| 1. |
補足警衛人力。 |
| 2. |
於液態氧鋼瓶紀錄單內新增氧氣及內外桶壓力紀錄欄位。 |
| 3. |
標示氧氣交換主機操作面板燈號指示。 |
| 4. |
落實新進人員更換液態氧鋼瓶之相關教育訓練。 |
| 5. |
於氣體間張貼：更換液態氧鋼瓶之操作步驟。 |
| 6. |
制定稽核表稽核相關人員更換液態氧鋼瓶之操作步驟。 |
| 7. |
要求供應商確保液態氧鋼瓶品質合格，並落實液態氧鋼瓶品質驗收程序。 |
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