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李秀枝 |
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| 「病人跌倒」案例分析4 |
案例簡介
81歲男性病患，診斷BPH。獨居於安養中心，在台無至親，住院期間其好友及好友之女兒於白天協助照護，夜間無人照顧。10:00AM導尿管移除，並於11:50AM自解小便100cc，白天時其友人均在旁照顧，使用尿壺解尿，15:30PM友人協助患者洗澡，浴後即幫患者圍上尿布，友人於17:30PM離開醫院。9:00PM口服1顆Loramet。23:10PM大小夜交班，病患臥床休息，協助圍雙側床欄，衛教勿自行下床及叫人鈴之使用等。12:00MN患者按叫人鈴，主護護士隨及至病房探視，發現病患已跨越床欄跌做地上，患者表示下床目的為欲至廁所解尿，跌倒後病患覺左手疼痛，照Left
wrist X-ray後，診斷Left Distal Radius Fr.，8:30AM入OR手術。
事件要因
| 1. |
近端原因：病人因素（跨越床欄）。 |
| 2. |
根本原因：組織管理因素，病房離護理站較遠。 |
預防對策
| 1. |
無家屬照顧跌倒高危險群，床位安排靠近護理站。 |
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