中華民國 113 年 3 月 29 日

 
 
  標題符號給藥錯誤
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案例分析
李秀枝
 
「病人跌倒」案例分析4
案例簡介

  81歲男性病患,診斷BPH。獨居於安養中心,在台無至親,住院期間其好友及好友之女兒於白天協助照護,夜間無人照顧。10:00AM導尿管移除,並於11:50AM自解小便100cc,白天時其友人均在旁照顧,使用尿壺解尿,15:30PM友人協助患者洗澡,浴後即幫患者圍上尿布,友人於17:30PM離開醫院。9:00PM口服1顆Loramet。23:10PM大小夜交班,病患臥床休息,協助圍雙側床欄,衛教勿自行下床及叫人鈴之使用等。12:00MN患者按叫人鈴,主護護士隨及至病房探視,發現病患已跨越床欄跌做地上,患者表示下床目的為欲至廁所解尿,跌倒後病患覺左手疼痛,照Left wrist X-ray後,診斷Left Distal Radius Fr.,8:30AM入OR手術。

事件要因

1.

近端原因:病人因素(跨越床欄)。

2. 根本原因:組織管理因素,病房離護理站較遠。

預防對策

1. 無家屬照顧跌倒高危險群,床位安排靠近護理站。

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09/27/2005
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