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李秀枝 |
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| 「病人跌倒」案例分析14 |
案例簡介
85歲男性病患，診斷為COPD、H/T、BPH。 17:30pm病人因為喘、全身虛弱入院，經醫師診視開立醫囑後，由護理人員及警衛以推床送病人至檢查室作CXR，人員幫病人卸下右邊床欄，再放入片匣，並衛教病人『要照射片子，先不要動』，隨後護理人員及警衛先生，退出攝影室，
放射線部同仁亦至控制室準備照X-ray，病人忽然一翻身，隨即由推床右邊未上床欄一側翻落。
事件要因
| 1. |
近端原因：未拉床欄。 |
| 2. |
根本原因：作業流程因素，未制定病人安全標準作業流程。 |
預防對策
| 1. |
放射線檢查台加裝保護性約束帶，減少病人翻落地面，若在推床上照射X-ray，應拉起雙側床欄，避免病人跌落。 |
| 2. |
檢查前由放射師確認病人安全性後（包括圍床欄或保護帶使用），才可開始進行檢查。 |
| 3. |
制定放射線部『病人安全標準作業流程』，確保病人檢查過程的安全性，並請同仁依據作業流程確實執行。 |
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