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李秀枝 |
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| 「病人跌倒」案例分析10 |
案例簡介
64歲楊先生，罹患糖尿病2-3年，平時服用降血糖藥物治療，今年4月間起發現鼻咽癌。此次是因鼻咽癌入院作化學治療及電療，平時日常生活可以自理。
入院第三天早上，楊先生起床後，原本在床上採半坐臥休息，之後因要變換姿勢時，左手想去拉床欄，卻因床欄滑落而使楊先生由床上跌落至床下。跌落時，因後腦枕部撞到牆壁，有瘀血腫脹現象，跌倒後意識清楚，護理人員給予後腦冰敷護理。
事件要因
| 1. |
硬體設備因素：床欄雖拉起，但因未固定妥當，導致楊先生在床上因想藉由扶持床欄以變換姿勢時，卻因床欄滑落而跌落至床下。 |
| 2. |
人員因素：護理人員於入院環境介紹時，未針對床欄使用加以介紹、說明，導致家屬及病人以為床欄已經固定。
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預防對策
| 1. |
護理人員於病人入院時，環境介紹需說明床欄使用訣竅，使床欄能真正保護病人的安全，減少跌倒的可能性。 |
| 2. |
單位主管針對病床附屬之床欄及床輪設備，需定期派人檢視其功能，確保功能完整性。 |
| 3. |
單位主管針對病床附屬之床欄及床輪設備，需定期派人檢視其功能，確保功能完整性。 |
| 4. |
病人安全委員會針對環境設施的安全，訂定執行及稽核辦法。 |
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