中華民國 110 年 9 月 22 日

 
   
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
  標題符號管路滑脫
  標題符號跌倒(落)
  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
  標題符號檢查檢驗事件
  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
  標題符號學習案例

本認證圖示係由生策會授予獲選「國家品質標章」項目之識別標記,旨在表揚優良健康產品或醫療護理服務,並作為民眾消費識別。惟本認證圖示並非為該獲選單位自身網站刊載內容背書,而民眾對於醫療、衛生保健等相關產品與服務資訊,仍應與專業人員當面討論,以保障自身權益。
案例分析
李秀枝
 
「調劑錯誤/給藥錯誤」案例分析3
案例簡介

  病人診斷PSVT、CAD、Pneumonia,14:40PM醫師開立醫囑,此病人的藥品同一序號品項高達28項,藥師誤將Solucortef給成Gentamycin。17:30pm小夜班護理人員對藥時發現藥袋內容物錯誤,隨即聯絡藥局人員,並更換為正確藥物。

事件要因

1. 近端原因:人為因素。
2. 根本原因:因調劑及Double Check時未執行三讀致調劑錯誤。

預防對策

1. 訂定查檢程序,落實執行三讀,如『指著藥名做三讀』。

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09/27/2005
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