中華民國 113 年 12 月 27 日
給藥錯誤
管路自拔
管路滑脫
跌倒（落）
針扎
調劑錯誤
處方錯誤
檢查檢驗事件
輸血事件
手術事件
其他
學習案例
案例分析
李秀枝
「調劑錯誤／給藥錯誤」案例分析3
案例簡介
病人診斷PSVT、CAD、Pneumonia，14:40PM醫師開立醫囑，此病人的藥品同一序號品項高達28項，藥師誤將Solucortef給成Gentamycin。17:30pm小夜班護理人員對藥時發現藥袋內容物錯誤，隨即聯絡藥局人員，並更換為正確藥物。
事件要因
1.
近端原因：人為因素。
2.
根本原因：因調劑及Double Check時未執行三讀致調劑錯誤。
預防對策
1.
訂定查檢程序，落實執行三讀，如『指著藥名做三讀』。
1
2
3
大里仁愛醫院：412台中市大里區東榮路483號十樓 04-24819900轉11996、11992 台中仁愛醫院： 400 台中市中區柳川東路三段36號 04-22255450
09/27/2005
