案例簡介
92歲男性，意識呆滯，日常生活完全依賴。
助理員如常的幫病人執行身體清潔（洗澡）已於A浴廁陸續洗完澡多位病人。接著助理員推著坐在輪椅上的此病人到浴廁門口，將其褲子脫掉後，站於輪椅前將病人抱起進入浴廁內，約走了1∼2步，要挪至便盆椅上準備洗澡時，病人突然肢體無力身體搖晃（當時地板濕滑），助理員也來不及抱穩瞬間手滑，病人也因而跌倒，致頭部撞擊到右方的洗手台，造成右前額撕裂傷，立即通知醫師診視，給予縫合傷口、電腦斷層檢查等處置。
註：
| 1. |
該單位洗澡空間有A、B二處浴室。 |
| 2. |
A浴廁空間為340*500cm，有沖澡床設施，可用於推床的病人，B浴廁空間為180*220cm，內有馬桶、洗手台、淋浴設施等。A浴廁空間較寬廣約為B浴廁的4倍。 |
事件要因
| 1. |
近端原因：為什麼病人會跌倒。 |
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| 2. |
根本原因：為什麼人員沒處理損壞的推床。 |
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| (1) 組織管理： |
協助病人洗澡標準作業不完善。 |
| (2) 硬體設施： |
浴室空間狹小，活動設限。 |
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預防對策
| 1. |
重新修訂洗澡之標準作業，規範使用輪椅病人洗澡時的標準作業。 |
| 2. |
依據標準作業，加強有關人員預防跌倒之教育訓練。 |
| 3. |
規劃洗澡空間，減少有限空間中的危險設施。 |
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