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教學研究部課長 張之妍 |
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| 「病人跌倒」案例分析15 |
案例簡介
68歲男性病患，診斷為冠狀動脈疾病，因頭暈、嘔吐掛急診後入院治療，入院時病人告知醫師晚上睡不著，醫師開立Stilnox 1顆，睡前服用。
病人於晚上9點服用鎮靜安眠藥後，至10點半仍未入睡，並向家屬表示要解尿，家屬先拿尿壺給病人在床邊使用，但病人表示這樣尿不出來，且情緒略為躁動要求要到廁所，所以由家屬扶病人至廁所，到廁所門口時，病人因暈眩、無力，整個人跌坐在地上，頭部撞到浴室門框。
事件要因
| 1. |
近端原因：藥物因素，服用鎮靜安眠藥後下肢無力。 |
| 2. |
根本原因：
| （1） |
人為因素：人員未告知病人及家屬鎮靜安眠藥使用後之副作用。 |
| （2） |
組織管理：在管理部分未落實要求主護護士需在給藥前進行衛教及說明，並詳實紀錄於護理紀錄。 |
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預防對策
| 1. |
主護護士給予睡前鎮靜安眠藥時，請病患先行解尿，避免夜間起床如廁，增加跌倒發生率。 |
| 2. |
使用鎮靜安眠藥患者，主護護士需加強探視，並觀察病人睡眠型態，尤其是一小時內未入睡者，容易因藥物副作用導致病人暈眩、無力、不安等須特別注意。 |
| 3. |
主護護士於當次住院第一天給鎮靜安眠藥時需對病人及其照護者詳加解釋藥物可能副作用及注意事項，且護理紀錄上需確實記載給藥前衛教內容及藥物使用後病人狀況，長期使用鎮靜安眠藥者亦必須定期評值使用狀況。 |
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