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李秀枝 |
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| 「病人跌倒」案例分析1 |
案例簡介
75歲女士Breast Ca病患，17:00PM口服Erispan一顆，21:00PM口服Morphine（10mg）一顆；03:00AM患者欲解尿呼叫看護，看護熟睡未醒來，病患再次呼叫看護終於醒來，但病患已等不及而解尿尿濕衣物，看護欲協助更衣，離開拿取乾淨衣褲，讓病患自行站立，因下肢無力站立而跌倒。
事件要因
| 1. |
跌倒危險因子預測不足：
| （1） |
病患65歲以上，加上疾病因素，生活自理能力下降，下肢無力，如廁後開始移位時最危險。 |
| （2） |
使用鎮靜安眠藥及鴉片類止痛劑患者夜間的如廁發生跌倒多。 |
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預防對策
| 1. |
醫療團隊及早辨識危險因子，評估後不只做記錄而已！提供病人、家屬、照顧者（看護）預防跌倒的宣導教育，共同負起預防跌倒的責任。 |
| 2. |
跌倒好發於如廁後要開始移動時，照顧者視線絕對不能離開病患（一瞬間也不行）。 |
| 3. |
建立使用後容易導致跌倒相關藥物警示系統：
| （1） |
鎮靜安眠藥。 |
| （2） |
鴉片類止痛劑。 |
| （3） |
麻醉劑。 |
| （4） |
肌肉鬆弛劑。 |
| （5） |
降血壓藥。 |
| （6） |
抗焦慮劑。 |
| （7） |
抗組織胺。 |
| （8） |
抗心律不整藥。 |
| （9） |
降血糖藥。 |
| （10） |
帕金森症治療劑。 |
| （11） |
利尿劑。 |
| （12） |
（輕）瀉劑。 |
| （13） |
化學治療劑。 |
| （14） |
灌腸。 |
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