中華民國 113 年 11 月 9 日

 
 
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
  標題符號管路滑脫
  標題符號跌倒(落)
  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
  標題符號檢查檢驗事件
  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
  標題符號學習案例

本認證圖示係由生策會授予獲選「國家品質標章」項目之識別標記,旨在表揚優良健康產品或醫療護理服務,並作為民眾消費識別。惟本認證圖示並非為該獲選單位自身網站刊載內容背書,而民眾對於醫療、衛生保健等相關產品與服務資訊,仍應與專業人員當面討論,以保障自身權益。
案例分析
李秀枝
 
「管路自拔」案例分析7
案例簡介

  54歲女性病患,遊民,由市政府送至安養中心,診斷HHNK、Uremia,洗腎治療時曾因自咳嚴重Endotracheal Tube滑脫,有時候會有不適躁動情形,醫囑Haldol 1/2顆Bid使用。16:50PM主護護士予Bed Bath無特殊狀況,左手網球拍手套+約束帶固定,右手約束帶固定(16:00PM以one touch測Sugar時解開網球拍手套)。17:10PM主護正協助他床病人翻身,聽到呼吸器Alarm,發現病人情緒激動,已掙脫右手約束帶,自拔Endotracheal Tube;於17:30PM重新放置Endotracheal Tube。

事件要因

1. 近端原因:管路留置不適。
2. 根本原因:未有效鎮靜(鎮靜的目的在使病人放鬆和感覺舒服)。

預防對策

1. 鎮靜劑使用後護理人員應評值鎮靜效果,回報醫師,醫護人員共同討論所要達到的鎮靜程度。

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09/26/2005
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