中華民國 110 年 9 月 22 日

 
   
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
  標題符號管路滑脫
  標題符號跌倒(落)
  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
  標題符號檢查檢驗事件
  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
  標題符號學習案例

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案例分析
李秀枝
 
「管路自拔」案例分析7
案例簡介

  54歲女性病患,遊民,由市政府送至安養中心,診斷HHNK、Uremia,洗腎治療時曾因自咳嚴重Endotracheal Tube滑脫,有時候會有不適躁動情形,醫囑Haldol 1/2顆Bid使用。16:50PM主護護士予Bed Bath無特殊狀況,左手網球拍手套+約束帶固定,右手約束帶固定(16:00PM以one touch測Sugar時解開網球拍手套)。17:10PM主護正協助他床病人翻身,聽到呼吸器Alarm,發現病人情緒激動,已掙脫右手約束帶,自拔Endotracheal Tube;於17:30PM重新放置Endotracheal Tube。

事件要因

1. 近端原因:管路留置不適。
2. 根本原因:未有效鎮靜(鎮靜的目的在使病人放鬆和感覺舒服)。

預防對策

1. 鎮靜劑使用後護理人員應評值鎮靜效果,回報醫師,醫護人員共同討論所要達到的鎮靜程度。

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09/26/2005
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