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李秀枝 |
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「管路自拔」案例分析7 |
案例簡介
54歲女性病患,遊民,由市政府送至安養中心,診斷HHNK、Uremia,洗腎治療時曾因自咳嚴重Endotracheal
Tube滑脫,有時候會有不適躁動情形,醫囑Haldol 1/2顆Bid使用。16:50PM主護護士予Bed
Bath無特殊狀況,左手網球拍手套+約束帶固定,右手約束帶固定(16:00PM以one touch測Sugar時解開網球拍手套)。17:10PM主護正協助他床病人翻身,聽到呼吸器Alarm,發現病人情緒激動,已掙脫右手約束帶,自拔Endotracheal
Tube;於17:30PM重新放置Endotracheal Tube。
事件要因
1. |
近端原因:管路留置不適。 |
2. |
根本原因:未有效鎮靜(鎮靜的目的在使病人放鬆和感覺舒服)。 |
預防對策
1. |
鎮靜劑使用後護理人員應評值鎮靜效果,回報醫師,醫護人員共同討論所要達到的鎮靜程度。 |
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