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李秀枝 |
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| 「病人跌倒」案例分析12 |
案例簡介
81歲診斷充血性心衰竭老婆婆，住院多天未洗澡，今因靜脈輸液滲漏，注射部位須重新更換，夜間18點40分病人告訴護理人員先洗澡後再注射，由家屬協助脫衣後於浴室洗澡；約19點10分家屬至護理站告知護理人員，病人在浴室跌倒，護理人員前往探視，病人主訴獨自洗完澡後想穿褲子時，不慎滑倒用左手撐著地板，導致左手腕處突起而且感覺非常疼痛，照攝X光顯示左側橈骨骨折。
事件要因
| 1. |
病人因素：
| （1） |
身體活動功能障礙：腰腿行動不便，有體力下滑情況，導致生活自理能力降低。 |
| （2） |
活動無耐力：長時間臥床休息，活動時缺乏足夠的能量去耐受或完成日常活動。 |
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| 2. |
人為因素：
| （1） |
護理人員錯誤評估，未將此個案列為跌倒高危險群，衛教預防跌倒防範措施。 |
| （2） |
在得知病人要沐浴，未能讓病人及家屬瞭解，沐浴時應穿止滑拖鞋，沐浴後不能自行移動，穿褲子單腳站立易重心不穩。 |
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| 3. |
環境因素：
| （1） |
地面潮濕：因洗澡用水造成地面潮濕，打赤腳易滑倒。 |
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預防對策
| 1. |
護理長及資深護理師一定要做床邊教學，確定跌倒高危險群已確實評估防範跌倒。 |
| 2. |
跌倒好發於浴廁，護理人員必須在病人下床沐浴前，再次衛教確定穿著止滑拖鞋。 |
| 3. |
針對跌倒高危險群，護理人員必須安排合適的沐浴環境，讓病人坐著沐浴，或採床邊擦澡方式注意保暖，並由家屬協助或陪伴。 |
| 4. |
護理人員必須再三強調，讓病人自行站起身或站立穿褲子，都容易造成重心不穩跌倒，病人如廁或沐浴後一定要扶持協助。 |
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