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李秀枝 |
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| 「病人跌倒」案例分析7 |
案例簡介
77歲男性病患，診斷Gastric Cancer，有重聽，入院後已數天無法進食，且有吐酸水之情形，現正考慮是否手術中，身體虛弱，日常活動需人協助，住院期間由其兒子照顧，23:35PM主護護士查房時欲圍雙側床欄，病人及家屬拒絕，因病人覺得不圍床欄吐口水較方便，且家屬堅持表示不會離開病患，會一直陪伴在旁，23:45PM家屬上廁所，病患為了取床旁的藥膏，不慎翻落床下。
事件要因
| 1. |
近端原因：人為因素滑。 |
| 2. |
根本原因：病人及家屬不願配合安全防範措施、不聽護理人員說明。 |
預防對策
| 1. |
確實衛教及書寫護理記錄並通報單位主管及主治醫師，做進一步處理衛教。 |
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