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風險管理部助理 黃桂香 |
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| 「針扎」案例分析10 |
案例簡介
糖尿病患者用塑膠袋裝使用過的胰島素注射針頭，於看門診時順道拿來醫院回收，塑膠袋在接手傳遞過程中產生擺動，碰觸到工作人員的手前臂，當下感覺有刺痛感，立即檢視塑膠袋，發現有針頭穿出，以致工作人員被針扎傷。
事件要因
針扎 |
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| 未接受相關衛教訊息 |
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醫院未提供硬盒 |
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家中無硬盒 |
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缺少院內S.O.P、回收單一窗口 |
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一、近端原因分析：為什麼工作人員會被針扎。
二、根本原因分析：
| 1. 管理因素： |
| (1)醫院未規範空針回收單位。 |
| (2)工作人員直接接手病人使用塑膠袋盛裝之胰島素針頭。 |
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| 2. 教育因素： |
| (1)病人未使用硬盒盛裝使用過的胰島素空針。 |
| (2)病人未接受相關衛教訊息。 |
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預防對策
| 1. |
規範空針回收單位。 |
| 2. |
訂定空針回收的作業標準：病人直接將空針丟入感染性垃圾筒內回收。 |
| 3. |
加強病人空針處理之教育訓練，如感染性垃圾之分類、針器放置與處理方法、 醫院空針回收的流程等。 |
| 4. |
發放空針時，即提供病人如何處理胰島素空針之注意事項。 |
| 5. |
必要時，可提供廢棄藥罐裝盛空針。 |
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