中華民國 110 年 9 月 22 日

 
   
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
  標題符號管路滑脫
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  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
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  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
  標題符號學習案例

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案例分析
風險管理部助理 黃桂香
 
「針扎」案例分析10
案例簡介

  糖尿病患者用塑膠袋裝使用過的胰島素注射針頭,於看門診時順道拿來醫院回收,塑膠袋在接手傳遞過程中產生擺動,碰觸到工作人員的手前臂,當下感覺有刺痛感,立即檢視塑膠袋,發現有針頭穿出,以致工作人員被針扎傷。

事件要因

針扎
   
       
未使用硬盒盛裝用過的胰島素空針   針頭回收作業不一
       
       
   
未接受相關衛教訊息   醫院未提供硬盒   家中無硬盒   缺少院內S.O.P、回收單一窗口
       
 
教育因素
(未被衛教)
  未規範提供硬盒   病人因素    

一、近端原因分析:為什麼工作人員會被針扎。
1.病人因素: 使用過的胰島素空針未妥善處理

二、根本原因分析:
1. 管理因素:
(1)醫院未規範空針回收單位。
(2)工作人員直接接手病人使用塑膠袋盛裝之胰島素針頭。
2. 教育因素:
(1)病人未使用硬盒盛裝使用過的胰島素空針。
(2)病人未接受相關衛教訊息。

預防對策

1.

規範空針回收單位。

2.

訂定空針回收的作業標準:病人直接將空針丟入感染性垃圾筒內回收。

3.

加強病人空針處理之教育訓練,如感染性垃圾之分類、針器放置與處理方法、 醫院空針回收的流程等。

4. 發放空針時,即提供病人如何處理胰島素空針之注意事項。
5. 必要時,可提供廢棄藥罐裝盛空針。

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02/15/2013
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