案例簡介

　　醫師開立腹部電腦斷層攝影需注射顯影劑，經檢視病人靜脈血管不明顯不易注射，最後護理人員將20號留置針留置於左手食指處。

　　病人送至電腦斷層室，護理人員將顯影劑管路以旁插方式接上原輸液管路後，由醫師將顯影劑注入病人體內，並詢問病人有無腫脹、疼痛感，此時病人無不適反應，經護理人員、放射師及醫師查看並觸摸亦無腫脹情形。

　　於注射顯影劑的過程中，醫師發現滴注速度較正常滴注速度慢，已超過注射顯影劑最佳顯影時間，故請放射師先幫病人進行電腦斷層攝影，此時影像顯示照射部位無顯影劑反應，且其他血管部位亦同。

　　放射師再度進入電腦斷層室，此時病人反應手部有腫脹感，同仁查看發現病人手背腫脹，顯影劑滲漏。