中華民國 110 年 9 月 22 日

 
   
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
  標題符號管路滑脫
  標題符號跌倒(落)
  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
  標題符號檢查檢驗事件
  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
  標題符號學習案例

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案例分析
教學研究部課長 張之妍
 
「管路滑脫」案例分析6
案例簡介

  89歲女性病患,診斷為Old CVA、Old TB、CHF。

  18:20PM由兩位助理員協助病人擦澡及翻身,在該病房第一床擦完澡後,A助理員先在第一床收拾沐浴用品,由B助理員先行至第二床搖低床頭,待A助理員收拾好用物,至第二床預備幫病人翻身,正要卸下床欄時,發現病人氣管內管滑出,固定在氣管內管處的膠布鬆脫。

事件要因

1. 近端原因:管路牽扯。
2. 根本原因:作業流程因素,翻身前,搖低床頭時,未先行檢視管路狀況。

預防對策

1. Endotracheal Tube固定法採繞顱後法,增加管路固定性。
2. q2h檢視管路位置、膠布及Bite block固定功能。
3. 用紅色膠布標示管路固定處,方便檢視管路位置正確性。
4. 給予助理員實際操作面的指導並回覆示教。

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09/26/2005
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