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教學研究部課長 張之妍 |
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| 「管路滑脫」案例分析6 |
案例簡介
89歲女性病患，診斷為Old CVA、Old TB、CHF。
18:20PM由兩位助理員協助病人擦澡及翻身，在該病房第一床擦完澡後，A助理員先在第一床收拾沐浴用品，由B助理員先行至第二床搖低床頭，待A助理員收拾好用物，至第二床預備幫病人翻身，正要卸下床欄時，發現病人氣管內管滑出，固定在氣管內管處的膠布鬆脫。
事件要因
| 1. |
近端原因：管路牽扯。 |
| 2. |
根本原因：作業流程因素，翻身前，搖低床頭時，未先行檢視管路狀況。 |
預防對策
| 1. |
Endotracheal Tube固定法採繞顱後法，增加管路固定性。 |
| 2. |
q2h檢視管路位置、膠布及Bite block固定功能。 |
| 3. |
用紅色膠布標示管路固定處，方便檢視管路位置正確性。 |
| 4. |
給予助理員實際操作面的指導並回覆示教。 |
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