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李秀枝 |
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| 「病人跌倒」案例分析2 |
案例簡介
75歲老太太，乳癌末期併發肺及骨轉移；有呼吸喘現象，睡覺時偶採端坐呼吸，醫師處方有服用嗎啡藥物治療；平日食慾不佳，且雙腳軟弱無力，住院期間多臥床休息，有時會下床使用床旁變盆，或坐於床旁椅休息；住院已經2個多月了，住院期間因兒女無暇陪伴，聘請24小時看護協助照顧。
這一天，凌晨3點，老太太想要解尿，叫喚看護許久都沒醒來，老太太終於忍不住尿下去，濕了褲子及床單；老太太再一次叫喚看護，看護醒來後將老太太扶下床站在床邊給予更換褲子，當看護一轉身要拿乾淨褲子時，老太太已經因下肢無力，跌倒並且撞到床旁桌，導致額頭瘀青、血腫。
跌倒後老太太感覺頭暈、頭痛。
事件要因
| 1. |
病人因素：
| （1） |
活動無耐力：全身軟弱無力、呼吸困難(乳癌併肺轉移採端坐呼吸)，下床需要幫忙及扶持。 |
| （2） |
營養不均衡/少於身體需要：食物攝取不足，體重：44 kg，Albumin：2.7gm/dl，Hb：9.9gm/dl，Na+
131meq/L。 |
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| 2. |
根本原因：（藥物使用）前一晚服用Erispan及Morphine，為可能導致跌倒之藥物。
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| 3. |
人為因素：
| （1） |
護理人員於病患住院多日，未持續提醒主要照顧者預防跌倒的重要性。 |
| （2） |
主要照顧者夜間熟睡，使老太太想解尿時沒人能幫忙而尿濕衣物及床單。 |
| （3） |
主要照顧者沒意識到老太太為容易發生跌倒。 |
| （4） |
主要照顧者未將要使用的衣物準備好，在更換過程還需離開去拿取，導致老太太因無法久站而跌倒。 |
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預防對策
| 1. |
護理人員需依所訂定之護理計劃並確實執行，於床邊掛『預防跌倒』告示牌，並常提醒家屬及主要照顧者，並需回覆示教確認。 |
| 2. |
老太太是容易發生跌倒的病人，依身體狀況應減少下床；主要照顧者應採用臥床方式給予更換衣褲及床單。 |
| 3. |
主要照顧者若要讓老太太下床更換床單及衣褲，必須將要更換的衣褲及床單準備好，並讓她先坐在椅子上，避免更換過程還需要離開去拿取，一瞬間就可能發生跌倒。 |
| 4. |
老太太有服用鎮靜劑及嗎啡製劑，護理人員應衛教主要照顧者應預防跌倒。 |
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