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李秀枝 |
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| 「病人跌倒」案例分析6 |
案例簡介
87歲男性病患，診斷Hepatoma、Ischemic Heart Disease，日常活動自理，備有床旁尿壺，因不習慣使用，所以大部分均至廁所如廁。5:40AM家屬與病人在病房大聲談話，護理人員前往探視，家屬表示扶病人，至浴廁門口後，病人自行入內上廁所，因地面濕滑（盥洗時弄濕），不慎跌倒，撞及右臀及雙手。當時病床左側床尾之床欄已經放下，下床時穿住院包內所提供之拖鞋。
事件要因
| 1. |
近端原因：地面濕滑。 |
| 2. |
根本原因：
| （1） |
安眠藥服用後生理狀況影響。 |
| （2） |
如廁時地上濕滑。 |
| （3） |
人為因素：未實施預防跌倒防範措施，未衛教穿著止滑鞋。 |
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預防對策
| 1. |
落實預防跌倒防範措施，勿讓65歲以上老人獨自如廁。 |
| 2. |
請病人穿著止滑拖鞋，護理人員除衛教穿著止滑拖鞋之重要性，並主動提供資訊，B1福祉服務中心有賣。 |
| 3. |
安眠藥給藥時，衛教其作用影響應預防跌倒，並記錄於護理紀錄。 |
| 4. |
予病人及家屬加強宣導衛教地面隨時保持乾燥，地板潮濕時，通知人員處理。 |
| 5. |
每日10:00PM請病人睡前排空膀胱，減少夜間如廁機率。 |
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