案例簡介
醫師於小夜班進行手術，術中取病人檢體做Frozen病理檢查，流動護理人員致電請支援助理員送檢體，由當時接聽電話的病房護理人員轉達支援助理員
：「到開刀房拿Frozen檢體送到病理科」，故病房護理人員即轉達告知支援助理員開刀房有檢體需送檢。支援助理人員隨即至開刀房，看到桌面上放置檢體及簽收本，因檢體未明確標示送檢單位且支援助理員無傳Frozen檢體相關經驗 ，因此就依常規將檢體送至檢驗科。
當檢體送至檢驗科時，檢驗科人員查看此檢體為病理檢體，因夜間病理科人員已下班，且當時檢驗科人員亦未發現檢送錯檢驗單位，即代為簽收檢體。
20多分鐘後，流動護理人員致電至病理科查詢報告時，病理科人員告知檢體未送至病理科，流動護理人員告知簽收本上有ΟΟΟ人員簽收，病理科表示單位無此人，故詢問支援助理人員才發現將Frozen檢體誤送至檢驗科，且檢驗科不知道Frozen需急做，需立即送至病理科，導致Frozen檢體送錯檢驗單位。
事件要因
檢體送錯檢驗單位 |
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| 開刀房護理人員與支援助理員訊息傳遞不良 |
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支援助理員不知道Frozen需送那個檢驗單位 |
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檢驗科人員未於第一時間發現檢體送錯單位 |
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| 團隊間缺乏有效性溝通 |
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支援助理員無傳送Fozen檢體的經驗 |
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對工作流程不熟悉 |
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未明確標示送檢單位 |
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檢驗科人員不知道Frozen需送病理科急做 |
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| 溝通因素 |
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常規於白班手術取Frozen檢體，但此案例於小夜班進行手術 |
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為其他單位的支援人員 |
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缺乏相關教育 |
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管理因素 |
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教育因素 |
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一、近端原因分析：
| 1. 支援助理員不知道Frozen需送那個檢驗單位。 |
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二、根本原因分析：
| 2. 教育因素： |
檢驗科人員不知道Frozen需送病理科急做。 |
預防對策
| 1. |
傳送簽收本新增「送檢單位」欄位。 |
| 2. |
刻製「Frozen請立即送至病理科」印章，於 Frozen檢體送檢時，在組織檢查申請單上蓋章註記。 |
| 3. |
檢驗科於單位會議宣導Frozen檢體需急做。 |
| 4. |
請病理科至檢驗科講授Frozen檢體相關作業課程。 |
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