中華民國 110 年 9 月 22 日

 
   
  標題符號給藥錯誤
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  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
  標題符號檢查檢驗事件
  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
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案例分析
風險管理部助理 黃桂香
 
「檢查檢驗事件」案例分析6
案例簡介

  醫師於小夜班進行手術,術中取病人檢體做Frozen病理檢查,流動護理人員致電請支援助理員送檢體,由當時接聽電話的病房護理人員轉達支援助理員 :「到開刀房拿Frozen檢體送到病理科」,故病房護理人員即轉達告知支援助理員開刀房有檢體需送檢。支援助理人員隨即至開刀房,看到桌面上放置檢體及簽收本,因檢體未明確標示送檢單位且支援助理員無傳Frozen檢體相關經驗 ,因此就依常規將檢體送至檢驗科。

  當檢體送至檢驗科時,檢驗科人員查看此檢體為病理檢體,因夜間病理科人員已下班,且當時檢驗科人員亦未發現檢送錯檢驗單位,即代為簽收檢體。

  20多分鐘後,流動護理人員致電至病理科查詢報告時,病理科人員告知檢體未送至病理科,流動護理人員告知簽收本上有ΟΟΟ人員簽收,病理科表示單位無此人,故詢問支援助理人員才發現將Frozen檢體誤送至檢驗科,且檢驗科不知道Frozen需急做,需立即送至病理科,導致Frozen檢體送錯檢驗單位。

事件要因

檢體送錯檢驗單位
   
   
   
   
開刀房護理人員與支援助理員訊息傳遞不良   支援助理員不知道Frozen需送那個檢驗單位   檢驗科人員未於第一時間發現檢體送錯單位
   
   
   
   
   
   
   
   
團隊間缺乏有效性溝通   支援助理員無傳送Fozen檢體的經驗   對工作流程不熟悉   未明確標示送檢單位   檢驗科人員不知道Frozen需送病理科急做
   
   
   
   
   
   
   
     
   
   
溝通因素   常規於白班手術取Frozen檢體,但此案例於小夜班進行手術   為其他單位的支援人員   缺乏相關教育   管理因素   教育因素
 
   
     
   
    管理因素   人力配置問題   教育因素        
   
     
   
        人力因素            

一、近端原因分析:
1. 支援助理員不知道Frozen需送那個檢驗單位。  

二、根本原因分析:
1. 管理因素: 未明確標示送檢單位。
2. 教育因素: 檢驗科人員不知道Frozen需送病理科急做。

預防對策

1.

傳送簽收本新增「送檢單位」欄位。

2.

刻製「Frozen請立即送至病理科」印章,於 Frozen檢體送檢時,在組織檢查申請單上蓋章註記。

3. 檢驗科於單位會議宣導Frozen檢體需急做。
4. 請病理科至檢驗科講授Frozen檢體相關作業課程。

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09/09/2010
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