中華民國 113 年 3 月 28 日

 
 
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
  標題符號管路滑脫
  標題符號跌倒(落)
  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
  標題符號檢查檢驗事件
  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
  標題符號學習案例

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案例分析
風險管理師 賴明雪
 
「病人跌倒」案例分析16
案例簡介

  一位63歲女性病患於94.12.15~94.12.30因左側自發性顱內出血住院治療,出院時意識清醒,右側無力,右側肢體肌力約4-5分,每週約4次至復健科做復健。

   95.05.09早上10:00病人坐輪椅由病患的先生推至復健科做復健,病患先生將病患推至物理治療師前面後,隨即離開。物理治療師將輪椅固定之同時,病患自行由輪椅挪至治療床邊,物理治療師來不及扶持,病患由床邊滑落。該物理治療師馬上將病患移至治療床上,發現右手腕微腫脹,病患主訴右手疼痛,物理治療師告單位主管,由主管向家屬解釋病患需看骨科門診,故家屬帶至骨科門診。經骨科門診照X光發現右手腕骨折,予開刀做內固定手術治療。

事件要因

1. 近端原因:為什麼錯誤會發生。
  (1)人為疏忽:
 
  a. 因與病患熟悉,忽略病患移位時之安全考量。
2. 根本原因:為什麼護理人員會拿錯藥物。
(1) 作業流程: a.缺乏復健科病患適用之跌倒評估表。
    b.復健科預防跌倒之標準作業。
(2) 溝通因素: 未在移位前,與病患取得的共識。
(3) 教育訓練: a.缺乏相關在職教育訓練。
    b.無張貼預防跌倒之海報。

預防對策

1. 加強告知病患或家屬復健過程中的跌倒危險因子,並在做任何動作前,事先與病患取得共識。
2. 加強全體工作人員團隊合作的精神,相互幫助防範醫療不良事故的發生。
3. 建立復健科病患適用之跌倒評估表。
4. 建立復健科預防跌倒之標準作業。
5. 張貼預防跌倒宣導海報。
6. 宣導同仁盡量以健側為支撐點(考量其安全),若需使用患側為支撐點時,同仁一定在旁協助。
7. 請定期舉辦科內相關預防跌倒之在職教育。
8. 請定期舉辦病人團體衛教,提昇病患及家屬對預防跌倒的認知。

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01/12/2006
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