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風險管理師 賴明雪 |
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| 「病人跌倒」案例分析16 |
案例簡介
一位63歲女性病患於94.12.15~94.12.30因左側自發性顱內出血住院治療，出院時意識清醒，右側無力，右側肢體肌力約4-5分，每週約4次至復健科做復健。
95.05.09早上10：00病人坐輪椅由病患的先生推至復健科做復健，病患先生將病患推至物理治療師前面後，隨即離開。物理治療師將輪椅固定之同時，病患自行由輪椅挪至治療床邊，物理治療師來不及扶持，病患由床邊滑落。該物理治療師馬上將病患移至治療床上，發現右手腕微腫脹，病患主訴右手疼痛，物理治療師告單位主管，由主管向家屬解釋病患需看骨科門診，故家屬帶至骨科門診。經骨科門診照X光發現右手腕骨折，予開刀做內固定手術治療。
事件要因
| 1. |
近端原因：為什麼錯誤會發生。 |
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（1）人為疏忽： |
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| 2. |
根本原因：為什麼護理人員會拿錯藥物。
| （1） |
作業流程： |
a.缺乏復健科病患適用之跌倒評估表。 |
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b.復健科預防跌倒之標準作業。 |
| （2） |
溝通因素： |
未在移位前，與病患取得的共識。 |
| （3） |
教育訓練： |
a.缺乏相關在職教育訓練。 |
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b.無張貼預防跌倒之海報。 |
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預防對策
| 1. |
加強告知病患或家屬復健過程中的跌倒危險因子，並在做任何動作前，事先與病患取得共識。 |
| 2. |
加強全體工作人員團隊合作的精神，相互幫助防範醫療不良事故的發生。 |
| 3. |
建立復健科病患適用之跌倒評估表。 |
| 4. |
建立復健科預防跌倒之標準作業。 |
| 5. |
張貼預防跌倒宣導海報。 |
| 6. |
宣導同仁盡量以健側為支撐點（考量其安全），若需使用患側為支撐點時，同仁一定在旁協助。 |
| 7. |
請定期舉辦科內相關預防跌倒之在職教育。 |
| 8. |
請定期舉辦病人團體衛教，提昇病患及家屬對預防跌倒的認知。 |
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