中華民國 113 年 3 月 28 日

 
 
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
  標題符號管路滑脫
  標題符號跌倒(落)
  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
  標題符號檢查檢驗事件
  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
  標題符號學習案例

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案例分析
教學研究部課長 張之妍
 
「針扎」案例分析6
案例簡介

  56歲男性病患,診斷為Scrotal Abscess,委託看護照顧,有意識混亂、失智及躁動的情形,尤其醫護人員探視或執行治療時會有抗拒及躁動情形,手腳均有約束帶約束,晚上約7點助理員要幫病人翻身,發現病人身體位置下滑,約束帶鬆脫,且已自拔點滴。

  助理員看到軟針在病人手邊,開始處理善後並且著手整理病人單位,在整理被單時左手小指突然被隱藏在被單裡,原本接在IV Lock上的針頭扎到。

事件要因

1. 近端原因:人為因素。
2. 根本原因:使用針頭接IV Lock。

預防對策

1. 加強適當的保護性約束,除約束帶外,配合網球拍手套,避免因位置下滑,約束鬆脫而自拔管路。
2. 點滴注射時避免以針頭旁插或接IV Lock,應儘量以IV Set直接接靜脈留置針。
3. 病人點滴自拔後,協助整理病人單位時,應先行審視環境,先確認針頭位置及數量。

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09/27/2005
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