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教學研究部課長 張之妍 |
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| 「針扎」案例分析6 |
案例簡介
56歲男性病患，診斷為Scrotal Abscess，委託看護照顧，有意識混亂、失智及躁動的情形，尤其醫護人員探視或執行治療時會有抗拒及躁動情形，手腳均有約束帶約束，晚上約7點助理員要幫病人翻身，發現病人身體位置下滑，約束帶鬆脫，且已自拔點滴。
助理員看到軟針在病人手邊，開始處理善後並且著手整理病人單位，在整理被單時左手小指突然被隱藏在被單裡，原本接在IV
Lock上的針頭扎到。
事件要因
| 1. |
近端原因：人為因素。 |
| 2. |
根本原因：使用針頭接IV Lock。 |
預防對策
| 1. |
加強適當的保護性約束，除約束帶外，配合網球拍手套，避免因位置下滑，約束鬆脫而自拔管路。 |
| 2. |
點滴注射時避免以針頭旁插或接IV Lock，應儘量以IV Set直接接靜脈留置針。 |
| 3. |
病人點滴自拔後，協助整理病人單位時，應先行審視環境，先確認針頭位置及數量。 |
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