中華民國 110 年 9 月 22 日

 
   
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
  標題符號管路滑脫
  標題符號跌倒(落)
  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
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  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
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案例分析
風險管理部助理 黃桂香
 
「病人跌倒」案例分析20

案例簡介

  病人由家屬陪同至門診就診,當時家屬將車輛停放於停車場時,病人先行下車後俓自前往門診就診,病人疑似對停車場路線、環境不熟悉,行走於機械式停車格格面,因病人年紀大、重聽,未聽見警示聲響且未注意停車格間有積坑,導致踩空跌落。

事件要因

病人跌落至積坑
   
       
行走於停車格格面上   未注意停車格格間有積坑
       
       
       
環境不熟悉   無工作人員引導   未聽到蜂鳴器警示聲   積坑處視線難察覺
       
       
       
       
第一次到此停車場   人員至其他樓層支援   病人年紀大且有重聽   光線較暗   僅設黃色網狀平板相關防護不足
       
       
病人因素   人力資源   病人因素   設備因素   設備因素

一、近端原因分析:
1. 設備因素: 積坑處視線難察覺。

二、根本原因分析:
1. 設備因素:
(1)積坑處相關安全防護不足。
(2)光線較暗。
2. 人力資源: 無工作人員引導

預防對策

1.

停車場積坑處加裝掀開式鐵網。

2.

停車場燈光照明保持常開,不進行時間管控。

3.

增派人員進行停車場管控及指引。


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01/21/2014
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