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李秀枝 |
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| 「病人跌倒」案例分析8 |
案例簡介
57歲男性病患，診斷Right Femoral Neck Fr.，已手術行ORIF。9:40AM四天未解便，醫囑Dulcolax
2顆st，16:00PM家屬按鈴表示需要幫忙，護理人員前往探視，病人已經跌倒。家屬表示病人使用柺杖，欲前往廁所解便，但下床後覺得無法使用柺杖走至廁所，故家屬至廁所拿活動式便盆椅，此時病人覺得雙手無力，造成柺杖移位，重心不穩跌倒。
事件要因
| 1. |
近端原因：使用拐杖重心不穩，肢體無力。 |
| 2. |
根本原因：
| （1） |
人為因素： 未實施預防跌倒防範措施。 |
| （2） |
設備因素： 便盆椅置放於廁所。 |
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預防對策
| 1. |
日間應演練如廁活動，成為規律模式。 |
| 2. |
使用四腳助行器做活動訓練較穩固。 |
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