中華民國 110 年 9 月 22 日

 
   
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
  標題符號管路滑脫
  標題符號跌倒(落)
  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
  標題符號檢查檢驗事件
  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
  標題符號學習案例

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案例分析
許淑嬌
 
「處方錯誤」案例分析 3
案例簡介

  一位頭部外傷的住院病人因眼睛創傷會診眼科,眼科醫師於會診單上寫下〝 建議處置: Gentamycin sol. Qid OS 〞。 醫師助理探視病人後,依據會診單內容 電腦醫囑系統下 Key 入藥品代號 EGET 與說明,內容為【 EGET - Gentamycin cream 5gm 1tube,STAT,EXT ,說明: Gentamycin Sol.1gtt ou qid 】(註), 列印出 醫囑單用藥處方 並將此單交給書記 Key帳,同時,也列印 醫囑單 夾在病歷上,由護理人員處理 醫囑。書記依據醫囑單用藥  處方【 EGET - Gentamycin cream 5gm 1tube, STAT, EXT 】內容 Key入: EGET - Gentamycin cream 5gm 1tube,STAT,EXT ,藥局依 醫囑單用藥處方內容 發單位 Gentamycin cream 5gm 藥膏一條,護佐領回 Gentamycin cream 5gm 藥膏一條,交給護理人員使用。

   護理人員 A.處理醫囑單【內容 Gentamycin cream 5gm 1tube,STAT,EXT ,說明: Gentamycin Sol.1gtt ou qid 】 , 當時忙錄忘了給藥,也未交班。

   護理人員 B 核對 醫囑 時 ,認為此醫囑為“ STAT”(臨時醫囑,只給一次),所以未給Gentamycin 眼藥。

   護理人員 C 核對醫囑時,發現未 轉錄此長期 醫囑,故在 Codex及給藥治療記錄單 上寫下 〝 Gentamycin cream Qid ou 〞 並開始在病人的眼睛上使用 Gentamycin cream藥 膏。

  護理人員 D於交接班時,認為Gentamycin cream藥膏是一般外用藥膏(非眼用藥膏),故重新 核對 醫囑,發現處方開立 有 誤,立即聯絡醫師重新開立醫囑為:【 Gentamycin solution 1gtt qid for ou】。

註 1 : 醫囑開立 Gentamycin cream 藥膏,說明內容卻是 Gentamycin Sol 藥水
註 2 : 開立醫囑時 Key入 EGET 帶出的 Gentamycin cream 藥物,是用於 一般傷口藥膏。



事件要因

近端原因:為什麼錯誤會發生。
1.人為疏忽:
 

( 1)醫師助理: 欠缺經驗, 未再確認 處方 。
( 2)護理人員: 未發現 醫囑內容有異, 習慣依據轉錄的 Codex 給藥。


根本原因:為什麼醫師助理會開錯處方,護理人員會給藥錯誤
 

1.醫師助理處方錯誤
( 1) 教育訓練: 醫師助理欠缺經驗。
( 2) 溝通因素: 開立藥物醫囑有疑問時,未詢問藥師。
( 3)設備資源:醫囑資訊 系統無防止錯誤的機制。

2.護理人員給錯藥物
( 1) 人為因素:護理人員對於 Stat 的 醫囑 認知不一致, 習慣依據轉錄的Codex給藥。
( 2) 作業流程:眼睛 Ecchymosis(瘀血)時,病人用藥標準不一。
( 3)教育訓練:護理人員不知道Gentamycin 藥 膏有分外用 藥 膏及眼用 藥 膏,也不知道 Cream與Ointment製劑的差別。
( 4) 設備資源:護理作業尚未 全面 電子化,手寫轉錄醫囑仍存風險。


預防對策

1.

醫囑資訊 系統建 置當 Key入 EGET-Genta mycin cream時,螢幕跳出『不可用於眼睛』之視窗警語以防止錯誤。

2. 教育護理人員 Cream與Ointment的製劑之別,Cream不會用在眼睛內。
3. 教育醫師助理開立 Cream或Ointment的藥物不可用gtt呈現。
4. 單位內設置藥品辨識參考手冊,並納入新進人員教育項目之一。
5. 針對易混淆之藥物,設立圖片及說明資料供同仁參考,並於單位在職教育時間加以說明。
6. 加強同仁間有效的溝通,用藥有疑問時必詢問藥師。
7. 建立 STAT 醫囑的查檢覆核機制,下一班核對醫囑需包括長期醫囑及上一班的 STAT 醫囑。
8. 頭部外傷併有眼睛創傷 ( Ecchymosis瘀血)的病人,請眼科醫師評估眼科用藥標準化之可行性,供同仁依循。

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01/12/2006
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