案例簡介
一位頭部外傷的住院病人因眼睛創傷會診眼科，眼科醫師於會診單上寫下〝 建議處置： Gentamycin sol. Qid OS 〞。 醫師助理探視病人後，依據會診單內容 電腦醫囑系統下 Key 入藥品代號 EGET 與說明，內容為【 EGET － Gentamycin cream 5gm 1tube,STAT,EXT ，說明： Gentamycin Sol.1gtt ou qid 】（註）， 列印出 醫囑單用藥處方 並將此單交給書記 Key帳，同時，也列印 醫囑單 夾在病歷上，由護理人員處理 醫囑。書記依據醫囑單用藥 處方【 EGET － Gentamycin cream 5gm 1tube, STAT, EXT 】內容 Key入： EGET － Gentamycin cream 5gm 1tube,STAT,EXT ，藥局依 醫囑單用藥處方內容 發單位 Gentamycin cream 5gm 藥膏一條，護佐領回 Gentamycin cream 5gm 藥膏一條，交給護理人員使用。
護理人員 A.處理醫囑單【內容 Gentamycin cream 5gm 1tube,STAT,EXT ，說明： Gentamycin Sol.1gtt ou qid 】 ， 當時忙錄忘了給藥，也未交班。
護理人員 B 核對 醫囑 時 ，認為此醫囑為“ STAT”（臨時醫囑，只給一次），所以未給Gentamycin 眼藥。
護理人員 C 核對醫囑時，發現未 轉錄此長期 醫囑，故在 Codex及給藥治療記錄單 上寫下 〝 Gentamycin cream Qid ou 〞 並開始在病人的眼睛上使用 Gentamycin cream藥 膏。
護理人員 D於交接班時，認為Gentamycin cream藥膏是一般外用藥膏（非眼用藥膏），故重新 核對 醫囑，發現處方開立 有 誤，立即聯絡醫師重新開立醫囑為：【 Gentamycin solution 1gtt qid for ou】。
註 1 ： 醫囑開立 Gentamycin cream 藥膏，說明內容卻是 Gentamycin Sol 藥水
註 2 ： 開立醫囑時 Key入 EGET 帶出的 Gentamycin cream 藥物，是用於 一般傷口藥膏。
事件要因
近端原因：為什麼錯誤會發生。
1.人為疏忽：
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（ 1）醫師助理： 欠缺經驗， 未再確認 處方 。
（ 2）護理人員： 未發現 醫囑內容有異， 習慣依據轉錄的 Codex 給藥。 |
根本原因：為什麼醫師助理會開錯處方，護理人員會給藥錯誤
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1.醫師助理處方錯誤
（ 1） 教育訓練： 醫師助理欠缺經驗。
（ 2） 溝通因素： 開立藥物醫囑有疑問時，未詢問藥師。
（ 3）設備資源：醫囑資訊 系統無防止錯誤的機制。
2.護理人員給錯藥物
（ 1） 人為因素：護理人員對於 Stat 的 醫囑 認知不一致， 習慣依據轉錄的Codex給藥。
（ 2） 作業流程：眼睛 Ecchymosis（瘀血）時，病人用藥標準不一。
（ 3）教育訓練：護理人員不知道Gentamycin 藥 膏有分外用 藥 膏及眼用 藥 膏，也不知道 Cream與Ointment製劑的差別。
（ 4） 設備資源：護理作業尚未 全面 電子化，手寫轉錄醫囑仍存風險。 |
預防對策
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醫囑資訊 系統建 置當 Key入 ： EGET－Genta mycin cream時，螢幕跳出『不可用於眼睛』之視窗警語以防止錯誤。
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| 2. |
教育護理人員 Cream與Ointment的製劑之別，Cream不會用在眼睛內。 |
| 3. |
教育醫師助理開立 Cream或Ointment的藥物不可用gtt呈現。 |
| 4. |
單位內設置藥品辨識參考手冊，並納入新進人員教育項目之一。 |
| 5. |
針對易混淆之藥物，設立圖片及說明資料供同仁參考，並於單位在職教育時間加以說明。 |
| 6. |
加強同仁間有效的溝通，用藥有疑問時必詢問藥師。 |
| 7. |
建立 STAT 醫囑的查檢覆核機制，下一班核對醫囑需包括長期醫囑及上一班的 STAT 醫囑。 |
| 8. |
頭部外傷併有眼睛創傷 （ Ecchymosis瘀血）的病人，請眼科醫師評估眼科用藥標準化之可行性，供同仁依循。 |
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