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李秀枝 |
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| 「病人跌倒」案例分析3 |
案例簡介
56歲女士子宮頸癌手術後，此次因手術後排尿不順利，診斷膀胱功能不良，經醫師建議入院做膀胱冷溫熱治療，以重建膀胱功能，有糖尿病及高血壓疾病史，長期服藥控制。於跌倒前一天晚上18點10分，所有治療療程結束，移除導尿管，於夜間20點10分能自解小便，護理人員依照醫囑檢查餘尿有120cc，告知醫師後決定先不裝置導尿管，睡前病人服用醫師開立的鎮靜安眠藥後入睡，結果於隔日凌晨1點20分時，病人剛睡醒，因為尿急跑向廁所當中，傾倒趴在地上，造成下巴瘀血腫脹。
事件要因
| 1. |
病人因素：（排泄問題）夜間會上洗手間，剛拔除導尿管。
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| 2. |
藥劑因素：服用鎮靜安眠藥、降壓劑、降血糖劑，易致頭暈、行走步態不穩。 |
| 3. |
作業流程： 依目前跌倒高危險群評估方式，此病人並未列入高危險群，實施跌倒監測預防措施。 |
預防對策
| 1. |
剛拔除導尿管病人，應主動提供床旁便器。 |
| 2. |
與病人及家屬共同做好跌倒預防的措施，於日間就先行做一次如廁模擬演練，以預防類似事件的發生。 |
| 3. |
鎮靜安眠藥、降壓劑、降血糖藥雖平日在家即服用，但入院後應再次強調說明，尤其是第一次給藥時，應主動衛教下床如廁應有人扶持，勿獨自下床如廁。 |
| 4. |
修改目前的跌倒高危險群評估表，只要有任何一項危險因子就列入監測預防對象，目前要有4項才列入，門檻太高。 |
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