中華民國 110 年 9 月 22 日

 
   
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
  標題符號管路滑脫
  標題符號跌倒(落)
  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
  標題符號檢查檢驗事件
  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
  標題符號學習案例

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案例分析
風險管理師 黃淳鈴
 
「手術事件」案例分析2
案例簡介

  一位63歲男性病患郭××,6/29到泌尿科張醫師門診,因診斷Penis condyloma欲排早上11:30門診刀。
  
   郭 ××先到開刀房報到,開刀房護士甲確認了郭××的身分後,將辨識手圈戴上,並請郭××到開刀房外面等候醫護人員通知。

   隔十分鐘後,開刀房護士乙到恢復室門口呼叫-郭××先生,此時有一位B先生走進來,護士乙請他更換手術衣後,帶入手術房並躺上手術抬;因中午輪流午餐,護士乙與護士丙交班後離開,此時醫師助理鋪好無菌單並消毒。

   欲進行手術時,醫師助理發現病患B先生無症狀,並告知張醫師。張醫師先詢問B先生:『你的症狀怎麼都不見了?都掉了嗎?』,此時護士丙發現B先生沒有戴手圈,於是拿起郭 ××先生IC卡比對相片並不是本人;護士丙:『你叫什麼名字?』B先生卻無法清楚說出自己姓名 。護士丙:『不是你要開刀為什麼要進來?』B先生說:『你們不是叫郭先生!』B先生說:『我在等我老婆開刀』護士丙請B先生更換手術衣後到開刀房外面,並把正確無誤的郭 ××先生帶入手術房進行手術。

事件要因
事件要因

初步原因分析:
  1.人為疏忽:
(1)無核對辨識病人。
(2)交班不完整。
根本原因分析:
  1.人為因素:落實病人辨識標準流程。
2.作業流程:嚴格執行交班作業標準流程。
3.溝通因素:病人辨識採取開放性回答。
4.組織管理:定期查核標準作業流程。

預防對策

1. 1.手術室護理站:核對病患與病歷/手術同意書/麻醉同意書記錄資料相符;核對病患手圈是否與病患吻合
2. 2.採用二種以上主動確認病患方法,(請問病患姓名、年齡、地址、生日、電話號碼、身分證字號等,請病患自行回答)。
3. 3.請問病患是否知道欲施行何種手術?什麼部位?(請病患自行回答,再次核對是否無誤)。
4. 4.手術室等候區:請流動護士再次確認病患姓名、核對病患手圈是否與病患吻合、欲施行的手術與部位。
5. 5.麻醉前:請麻醉護士再次確認病患姓名、欲施行的手術與部位。
6. 6.劃刀前:手術醫療團隊(手術者、流動護士、刷手護士、麻醉人員)再次共同確認病患、核對病患手圈是否與病患吻合、手術部位。核對X光片、CT、MRI等資料的正確性(包括姓名、病歷號碼、床號、)
7. 執行交班過程,讀出病人床號、姓名(包含稱謂)及診斷、手術名稱,病人過敏史、過去病史等,並核對病患手圈,均須確實檢視病人後才算交班完成。
8. 落實病人辨識標準流程,嚴格執行交班作業標準流程。
9. 定期查核標準作業流程。

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05/11/2006
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