案例簡介
警衛推送病人進入院區一樓時,聽到櫃檯的監控系統發出警報聲響,隨即前往查看發現:監控面板的氧氣燈號亮起紅燈(氧氣不足),故立即至氣體間,將氧氣交換主機的鐵桿向上扳動,轉由另一桶液態氧鋼瓶輸送氧氣,即離開氣體間送病人至加護病房。
約過數分鐘後,病房呼吸器一台一台接連發出警示聲響,經護理人員查看呼吸器發現:中央供氧系統未供氧,因此立即呼叫同仁協助按壓Ambu手動供氧,此時,警衛從加護病房返回一樓,途中聽到病房壓力錶發出警示聲響,警覺氧氣供給異常,因此立即前往氣體間。
警衛到達氣體間後,將氧氣交換主機的鐵桿向下向上來回扳動,此時,A液態氧鋼瓶的EMPTY燈號熄滅,轉跳換至IN USE燈號(正在使用),氧氣供給恢復正常,病房呼吸器亦陸續停止警示聲響。
事件要因
醫療氣體供應異常 |
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液態氧鋼瓶氧氣不足 |
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未及時發現氧氣交換主機操作面板的警示燈號異常 |
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氧氣交換主機未啟動備用 液態氧鋼瓶輔助輸出氧氣 |
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疑似備用液態氧鋼瓶壓力不足 |
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警衛出車接病人,未及時更換液態氧鋼瓶 |
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警衛急於送病人至加護病房,故未查看氧氣交換主機操作面板的壓力數值 |
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警衛不瞭解燈號所代表的意義 |
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疑似更換液態氧鋼瓶時,操作步驟錯誤 |
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供應商所提供的液態氧鋼瓶較老舊 |
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人力因素 |
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教育因素 |
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氧氣交換主機操作面板未明確標示 |
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缺少相關教育訓練 |
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新進人員及支援人員不熟悉操作步驟 |
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操作步驟繁雜 |
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管理因素 |
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管理因素 |
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教育因素 |
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相關教育訓練不完備 |
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缺少液態氧鋼瓶更換S.O.P |
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(一)未及時發現氧氣交換主機操作面板的警示燈號異常。 |
(二)氧氣交換主機未啟動備用液態氧鋼瓶輔助輸出氧氣。 |
(一)教育因素: |
警衛急於送病人至加護病房,故未查看氧氣交換主機操作面板壓力數值。 |
(二)管理因素: |
氧氣交換主機操作面板未明確標示。 |
(三)教育因素: |
新進人員及支援人員不熟悉更換液態氧鋼瓶之操作步驟。 |
預防對策
1. |
補足警衛人力。 |
2. |
於液態氧鋼瓶紀錄單內新增氧氣及內外桶壓力紀錄欄位。 |
3. |
標示氧氣交換主機操作面板燈號指示。 |
4. |
落實新進人員更換液態氧鋼瓶之相關教育訓練。 |
5. |
於氣體間張貼:更換液態氧鋼瓶之操作步驟。 |
6. |
制定稽核表稽核相關人員更換液態氧鋼瓶之操作步驟。 |
7. |
要求供應商確保液態氧鋼瓶品質合格,並落實液態氧鋼瓶品質驗收程序。 |
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