案例簡介
某日，人員A依照常規將欲消毒的物品放入EO滅菌鍋內，再走到後方的EO機房內，拿起一瓶全新的EO鋼瓶放入後，正要關上鋼瓶門時，開始聽到吱吱的聲響，直覺EO鋼瓶破裂，故立刻取出此鋼瓶，此時發現EO鋼瓶已破裂且冒出噴霧狀液體，便以手押住破洞口迅速離開機房，當時其他同仁也聽到EO偵測器的警鈴聲大響（容許濃度訂為1 ppm以下，當時濃度已達40ppm），前來協助先用膠帶黏住EO鋼瓶封口，再用夾鏈帶封裝後暫置桌上，迅速離開工作區關上房門。
單位人員到達另一個工作區，緊急連絡他人前來支援與處理。醫工人員將此破裂EO鋼瓶拿到頂樓空曠處處理；工務課人員協助關空調並於發生之工作區裝上另一個排風管，以加速排除EO氣體，在眾人協助之下使該單位也恢復正常作業。
事後檢視EO滅菌鍋後，發現EO墊圈斷裂導致撞針未於正確位置，致使EO未正式啟動即外漏。
註：
1.環氧乙烷(EO)主要用於醫療院所中消毒不耐熱器材（如導管、手套等）。
2.在常溫常壓下EO為無色氣體，具有高度的化學活性、極易燃燒和爆炸的危險。
事件要因
一、近端原因分析：為什麼有毒物質會外洩。
| 1.設備因素： |
EO鍋老舊，未啟用前EO鋼瓶先被撞破外漏。 |
二、根本原因分析：為什麼EO鋼瓶會被撞破外漏。
| 1.人為因素： |
| （1）人員未事先檢視撞針位置。 |
| （2）人員欠缺相關處理經驗。 |
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| 2.設備因素： |
| （1）機器老舊，墊圈使用上有損壞的可能性。 |
| （2）EO偵測器穩定性不夠，且非24hr固定式。 |
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3.組織管理：
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EO滅菌鍋操作步驟中無確認撞針位置。 |
預防對策
| 1. |
修訂EO滅菌鍋操作流程，加入檢視撞針位置之作業步驟。 |
| 2. |
制定EO外洩緊急應變處理流程及相關單位人員配合之職守。 |
| 3. |
針對EO滅菌標準作業程序及緊急應變措施，再次加強單位人員之教育訓練。 |
| 4. |
醫工課增加定期檢查EO滅菌鍋的次數，以早期評估EO墊圈問題。 |
| 5. |
評估與新購EO偵測器以保障環境安全。 |
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