案例簡介
50歲女性病人因右側臂神經叢損傷，長期接受復建治療。
某日，病人如常前往復健科接受熱敷治療。復建治療師從熱敷箱中取出熱敷包，觸碰熱敷包感覺溫度可以，便將熱敷包包上兩層毛巾，放在病人的右肩上開始熱敷，並衛教病人熱敷時要翻動熱敷包，若自己不方便翻動熱敷包，可告知人員幫忙翻動。
熱敷治療期間，病人並沒有尋求人員協助翻動熱敷包，而復建治療師也忙於其他病人的復健治療，未主動協助病人翻動熱敷包，整個熱敷治療結束後，病人返家。
隔日，病人再度來到復健科於治療前向工作人員抱怨，她昨天洗澡時發現右肩（熱敷處）出現了水泡；復健治療師立即請醫師檢查傷口，給予包紮處理。
復健治療師也聯絡了醫工課前來檢測熱敷箱功能，發現溫控器確實損壞，造成熱敷箱的溫度異常，並立即給予維修。
事件要因
燙傷 |
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| 包裹包巾厚度不夠 |
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熱敷箱功能異常 |
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病人自身疾病因素感覺比較鈍 |
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人員未及時翻動 |
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一、近端原因分析：為什麼病人熱敷時會燙傷。
| 1.人員疏忽： |
熱敷包未適時翻動。 |
| 2.設備因素： |
熱敷箱功能異常。 |
二、根本原因分析：
| 1.管理因素： |
| (1)平日未設立保養人管理熱敷箱功能。 |
| (2)復健治療師於熱敷前，未檢測熱敷包溫度。 |
| (3)醫工課未定期維護保養設備。 |
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| 2.病人因素： |
病人神經叢損傷對感覺較為遲鈍。 |
預防對策
| 1. |
單位建立熱敷箱認養人制度，定期稽查溫度正確性。 |
| 2. |
醫工課定期檢測熱敷箱溫度，並附檢測報告。 |
| 3. |
訂定熱敷S.O.P，如主動篩檢燙傷高危險群(糖尿病、感覺神經受損等患者)。 |
| 4. |
病人接受熱敷治療前，先測試熱敷包溫度，避免溫度過高造成燙傷情形。 |
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