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風險管理部助理 黃桂香 |
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| 其他 /「燙傷」案例分析 |
案例簡介
患者為中風病人，右側肢體無力，語言表達僅能簡單單字回應。 某日，家屬如常帶病人至浴室，在測試水溫後開始幫病人洗澡。過程中，家屬幫病人所坐的便盆椅移位時（此時的水龍頭並未關閉，且正位於病人上方），手不慎碰觸到水龍頭的開關把手，致水溫瞬間移至最高點，過高的熱水持續沖注病人右肩部，造成2-3度燙傷。
事件要因
燙傷 |
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| 防範熱水供應量不足 |
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水龍頭開關易碰觸移位 |
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病人自身感覺較弱 |
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水開關溫度調控標示不清楚 |
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| 未規範溫度設定標準值 |
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設備因素 |
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個人因素 |
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缺少相關訊息 |
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一、近端原因分析：為什麼病人淋浴會燙傷。
二、根本原因分析：
| 1. 設備因素： |
水龍頭開關為移調式把手，無極熱水溫控制。 |
| 2. 病人因素： |
病人為中風患者，對熱感覺較弱。 |
預防對策
| 1. |
更換不易因碰觸導致移位之水龍頭，如分離式扭轉水龍頭或恆溫水龍頭。 |
| 2. |
定期檢測浴室設施與功能。 |
| 3. |
針對特殊疾病（如感覺神經較弱患者、中風、糖尿病等），加強衛教病人淋浴時，需防範燙傷之風險。 |
| 4. |
浴室的水龍頭清楚標示冷、熱水使用方向，並衛教病人及家屬淋浴設備使用方式。 |
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