案例簡介
復健車司機至A養護機構載病人到醫院復健時，將此次乘車病人人數及健保卡卡數，註記於復健車派車單上，以做為與復健科交班之依據。
抵達醫院後，由志工協助推送病人搭乘電梯，因電梯門口除了A養護機構病人外，還有其他養護機構的病人也在等待搭乘電梯，且電梯容量每次約能搭乘3-4輛輪椅，故志工人員先推送其他醫療機構病人搭乘電梯至復健科，於此時在等待的A養護機構之甲病人，因無人在旁看護且患有失智症，就以雙手推動輪椅自行離開醫院，當時警衛忙於其他業務且其他同仁亦未發現甲病人已私自離院。
當志工將A養護機構病人推送至復健科後，復健科人員依復健車派車單核對健保卡卡數及病人資料符合後(未清點人數)，即安排病人做復健，直到A養護機構病人做完復健，復健車司機要載病人回養護機構前清點病人人數，才發現少一位甲病人。故復健車司機與警衛立即於醫院四周尋找，終於在離院150公尺處找到甲病人。
事件要因
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 無法掌控自我行為 |
|
病人等候電梯時無人看護 |
|
未清點病人人數 |
|
以復健車派車單交班復健治療人數成效不佳 |
|
|
|
| 病人因素 |
|
警衛忙於其他業務 |
|
無固定推送人員 |
|
未集體推送同一家養護機構病人 |
|
復健科人員未依復健車派車單清點病人人數 |
|
未明確註明此次復健人數 |
|
|
|
| |
|
人力調配 |
|
人力調配 |
|
電梯空
間不足 |
|
病人完成
治療時間
不一 |
|
未制定相關規範 |
|
管理因素 |
|
|
|
|
| 1. 管理因素： |
復健科人員未依復健車派車單清點病人人數。 |
| 2. 管理因素： |
以復健車派車單交班復健治療人數成效不佳。 |
預防對策
| 1. |
訂定S.O.P：「復健病人交接作業流程」，復健科人員確實清點來院復健人數 |
| 2. |
修訂復健車作業流程管理辦法新增「復健病人交接作業」。 |
| 3. |
復健車派車單之「出席」欄位更改為「復健」、「門診」，明確標明此次復健人數。 |
| 4. |
製作聯絡卡置放於病人識別名牌夾內。聯絡卡內容需註記醫院名稱、聯絡電話。 |
| 5. |
病人來院復健需配戴識別名牌，且經復健科人員評估復健病人有失智、躁動之情形，養護機構需派專人陪同。 |
|
