中華民國 113 年 11 月 24 日

 
 
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案例分析
風險管理部助理 黃桂香
 
其他 /「火災」案例分析
案例簡介

  家屬發現病人棉被濕了,拿出自備的吹風機吹乾病人棉被,吹著吹著吹風機冒出了火苗,家屬立刻拔掉插頭,將吹風機丟到病房外走廊上,隨即回到病房內。約過10秒吹風機瞬間起火燃燒,被其他家屬、護理人員及助理員發現,立即拿濕布蓋住吹風機將火源熄滅。

事件要因

火災
   
  吹風機起火燃燒  
   
   
     
   
長時間使用,導致吹風機電熱絲過熱起火   吹風機老舊   吹風機無定期維護   家屬未於第一時間告知吹風機起火
       
     
   
     
       
   
家屬不知長時間使用,吹風機會燒起來   家屬未注意已長時間使用   家屬自行攜入醫院   家屬受驚害怕
     
       
   
缺乏相關知識   個人因素   醫院吹風機未外借給家屬使用   個人因素
     
       
   
教育因素       設備因素    


一、近端原因分析:
1. 設備因素: 吹風機老舊起火燃燒。

二、根本原因分析:
1. 管理因素: 家屬使用自備的吹風機。
2. 設備因素: 醫院吹風機未外借給家屬使用。

預防對策

1.

修訂住院須知,於病人入院時衛教家屬:醫院用電安全管理之相關事項。

2.

修訂規範:明列病人家屬於醫院禁止使用的電器品項。

3. 張貼「用電安全」警示標語。
4. 發現病人家屬使用自備電器時,需予以規勸。
5. 醫院採購有過熱斷電功能的吹風機,提供病患家屬使用,並訂定吹風機管理辦法及定期檢測與維護吹風機功能。

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09/09/2014
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