中華民國 113 年 11 月 9 日
給藥錯誤
管路自拔
管路滑脫
跌倒（落）
針扎
調劑錯誤
處方錯誤
檢查檢驗事件
輸血事件
手術事件
其他
學習案例
案例分析
教學研究部課長 張之妍
其他 / 「全院性網路無法連線」案例分析
案例簡介
資訊室接獲診間及櫃臺網路無法連線，無法執行醫療系統等異常通報，於是循線追查到有部門自行接集線器使用，因接線方式錯誤，形成網路迴圈，而造成網際網路閘道器負擔過重，間接停止服務。
事件要因
一、近端原因：
人為因素
二、根本原因：
設備因素，私接集線器
預防對策
1.
調整網路硬體設備，由資訊室人員不定期至各單位進行資訊安全的查核。
2.
加強資訊安全宣導，由資訊室安排系列資訊安全講座或宣導會，加強全院員工資訊安全觀念。
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
大里仁愛醫院：412台中市大里區東榮路483號十樓 04-24819900轉11996、11992 台中仁愛醫院： 400 台中市中區柳川東路三段36號 04-22255450
05/11/2006
