案例簡介
70歲女性病人診斷為心肌梗塞，入心導管室行心導管手術。手術進行中病人突然意識喪失，心跳下降，測量不到血壓，醫療人員立即給予進行急救，當時Ａ醫師幫病人執行插管步驟，但因病人牙關緊閉，插管困難，故緊急聯絡麻醉科科醫師給予協助。
麻醉科B醫師到達心導管室協助插管，拿取喉頭鏡進行插管時，發現燈光微弱，告知護士可以更換新的電池，護士立即拿起新的未拆封電池更換，更換後喉頭鏡燈卻完全不亮，故快速地再拿起另一組新的電池，測試燈泡功能正常後，遞交給B醫師順利插管動作，完成急救。
事後檢查發現第一次換新的電池底部已受潮生鏽，且此電池非由醫院供應室所領取，是同仁自行購買，距離有效期限尚有30天。
事件要因
一、近端原因分析：為什麼喉頭鏡燈不亮。
| 1.人員疏忽： |
平日點班未發現。 |
| 2.設備因素： |
未拆封的電池生鏽。 |
二、根本原因分析：
| 1.管理因素： |
急救車的點班單上無功能查核事項。 |
| 2.設備因素： |
醫材設備由人員自行購買，品質控管存疑。 |
預防對策
| 1. |
點班時需檢視電池外觀與保存期限、保存方法，避免電池受潮。 |
| 2. |
急救車每日的點班作業，加入功能查核項目，並且有抽查的機制。 |
| 3. |
規範醫院使用之醫材設備，統一由供應室請領。 |
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