案例簡介
女病人，40歲，未婚，因腸胃道不舒服，第一次到A醫院就診，經過醫生甲診視後，收住內科病房治療，家屬也向醫師甲表示，病人5年前就被診斷憂鬱症，一直都在B醫院接受藥物治療。
住院第一天，醫師甲安排了身心內科醫師乙會診，因病人已持續服用抗憂鬱藥，故醫師乙建議病人出院後門診追蹤。病人在住院期間，表情泠漠，不主動說話，可自行走動，有僱請一位24小時的看護，負責陪伴與照料病人。
住院第二天，甲護士是第一天上大夜班也是第一次照顧此病人，交接中，焦點只在病人的腸胃問題。凌晨2點30分甲護士例行巡房時，病人熟睡中，看護也睡於陪客床上。凌晨3點多，看護叫醒病人上完廁所後，病人與看護再度入眠。凌晨6點甲護士執行治療期間，發現走道端緩降機的窗戶已被開啟，無其他異狀，便順手把窗戶關上，繼續相關的治療工作。當走到該病房時，看護正急於衝出，表示自己剛剛睡醒，看見點滴已被拔除，病人又不在病房內。正當四處找尋病人的同時，急診室來電告知，病人被發現躺臥於戶外停車場入口處，急救中。
註：
1.緩降機的窗戶外的下方為停車場入口處。
2.調閱監視器，病人確實有出現在該緩降機前。
事件要因
一、近端原因分析：為什麼自殺會發生。
二、根本原因分析：為什麼病患會跳樓自殺。
| 1.溝通因素： |
醫療照護間溝通缺失，未納入交接班事項。 |
| 2.設備因素： |
緩降機旁之窗戶，可開啟又無警鈴設施。 |
3.組織管理：
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自殺高危險群照護標準不完善。 |
預防對策
| 1. |
加強教育人員辨識自殺危險因子，及早發現自殺的高危險群，以防範自殺的發生。 |
| 2. |
設計自殺高危險群之標註方式，增進醫療照護間的溝通與警覺。 |
| 3. |
走道上緩降機旁的窗戶設置警鈴、警語，達到嚇止與勸阻的目的。 |
| 4. |
修訂自殺防範措施，如：加強晚間巡房次數、自殺高危險群病人床位上之安排靠近護理站、與家屬共同監護照顧病人，如需聘請看護，應聘不同看護的二班制照顧病人等等。 |
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