案例簡介
呼吸照護病房、呼吸照護中心及加護病房的呼吸器接連發出警示聲響，護理人員立即查看，發現呼吸器PB840機型顯示：「NO AIR」，但仍運作中，因此病房的護理人員請總機通知值班護理長和工務課人員前來查看。
值班護理長接獲通知後，立即前往呼吸照護病房、呼吸照護中心及加護病房查看，並致電詢問工務課人員，其表示：「1號及向廠商所借用的2號空壓機因台電電力壓降，啟動保護裝置跳脫後未復歸，已先啟動3號緊急備用機進行空氣輸送，剛剛檢測跳脫的空壓機電壓與電流皆為正常，正要啟動進行空氣輸送」。
空氣輸送後，呼吸照護病房、呼吸照護中心及加護病房的呼吸器已停止警示聲響，正常運作 。
註：2號機汰舊換新中，向廠商借用一台無自動控制開關的空壓機(10hp)維持運作。
事件要因
氣體供應異常
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| 空壓機啟動保護裝置而跳脫 |
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空壓機跳脫後，無空壓機接替運作 |
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未及時發現空氣儲存槽壓力下降 |
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| 台電電壓下降 |
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向廠商借用的2號機無自動控制開關裝置 |
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RCW壓力錶未發出警示聲響 |
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ICU人員沒聽到壓力錶的警示聲響 |
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RCC壓力錶與呼吸器兩者發出警示聲響的時間間隔過短 |
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| 電力因素 |
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設備因素 |
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未裝置電子訊號 |
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壓力錶電子訊號壞了 |
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RCC壓力錶與空氣儲存槽兩者的壓力監測設定值太相近 |
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| 1. 設備因素： |
(1)空壓機未運作供應空氣。
(2)未及時發現空氣儲存槽壓力下降。 |
預防對策
| 1. |
將現行使用的3號空壓機汰舊換新成30馬力(hp)，且有自動開關裝置，讓其與1號及2號空壓機進行接替運作。 |
| 2. |
每日測試壓力錶電子訊號功能，若發現異常時，請通知工務課人員進行檢修。 |
| 3. |
修訂「啟動Ambu應變流程」，新增支援人力：呼吸治療師。 |
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