案例簡介
病人因「解黑便、頭暈、全身無力」至急診就診。至急診時，急診醫師先以醫療資訊系統查詢病人過去的就診紀錄，發現病人有肺結核病史，故詢問家屬，其表示：病人有肺結核，現服用藥物治療中，因此急診醫師問診後，開立X光檢查及常規血液檢驗。
病人進行X光檢查及常規血液檢驗後，急診醫師查看病人X光影像判讀為陳舊性肺結核，接著查看病人血液檢驗數值時，發現病人Hb偏低，故醫師評估病人病況後，將病人收入病房接受治療。
病人入病房後，病房護理人員於護理站資訊系統頁面，發現病人有法定傳染病之註記，故點選其註記，視窗顯示「Tuberculosis-治療中(6次)」，護理人員解讀字義為：TB已治療6次(原意為檢驗陽性6次)，故判斷病人應為陳舊性肺結核，不需要隔離，故未詢問病人有關肺結核治療現況。
於查房前，病房專科護理師查閱急診病歷「病史欄」發現病人有肺結核，因此病房專科護理師認為結核病應為過去病史，故未知會主治醫師。
主治醫師至病房探視病人後，囑安排胃鏡檢查，查明病人解黑便的原因。
病人進行胃鏡檢查後，感染管制師通知病房，病人的肺結核具傳染力，需隔離。因此，立即將病人轉入隔離病房。
事件要因
肺結核病人未進行隔離 |
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工作人員誤認病人
為陳舊性肺結核 |
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工作人員沒發現病人
有法定傳染病之註記 |
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| 未探究病人肺結核的治療狀況 |
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工作人員將提示視窗：
Tuberculosis-治療中(6次)的字義判讀錯誤 |
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工作人員未查看DP註記 |
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DP註記不明顯 |
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工作人員不知道有建置法定傳染病註記 |
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| 依據醫療資訊系統「病史欄」的紀錄做判斷 |
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缺少相關教育 |
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字義不清易造成曲解 |
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工作人員未點選視窗+標記，查看其明細 |
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個人因素 |
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資源因素 |
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教育因素 |
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| 未詢問病史 |
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教育因素 |
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未詳明陳述 |
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操作流程不熟悉 |
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操作步驟繁複 |
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| (一)工作人員誤認病人為陳舊性肺結核。 |
| (二)工作人員沒發現病人有法定傳染病之註記。 |
| (一)資源因素： |
工作人員將提示視窗：Tuberculosis-治療中(6次)的字義判讀錯誤。 |
| (二)資源因素： |
DP之法定傳染病註記之提示視窗操作步驟繁複。 |
| (三)資源因素： |
醫療資訊系統之DP註記不明顯。 |
預防對策
| 1. |
將提示視窗Tuberculosis-治療中( __次)更改為Tuberculosis-治療中(檢驗陽性__次)。 |
| 2. |
點選法定傳染病之註記後，提示視窗資訊全部展開，病患「需隔離」或「已完治」，顯而易見。 |
| 3. |
急診醫療資訊系統之DP法定傳染病註記，改以閃爍方式顯示。 |
| 4. |
當需隔離之肺結核患者被醫師判定需住院治療，醫師於開立入院許可證時，資訊系統即時跳出「需隔離」之提示視窗。 |
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