案例簡介
83 歲男性病患，因診斷為頭部外傷，而入院觀察，夜間病人於主訴無法入睡，要求服用安眠藥，護理人員告知醫師助理，予開立醫囑 stilnox （ 10mg ） 1 ＃ po st ，護理人員請病人先行如廁後協助服藥。
30 分鐘後，家屬按鈴告知病人狀況有異，護理人員前往探視，病人 GCS E4V4M6 ，意識混亂、情緒躁動、四肢掙扎及大吼大叫，協助給予病人約束。護理人員告知醫師助理，助理排除頭部外傷所造成之因素，囑續觀察病人狀況。
2 小時後，病人仍情緒躁動，且自己要求要出院，並要求把約束帶移除，家屬也要求要帶病人出院，表示擔心影響其他病人休息，且自己明天要上班，無人照顧病人。告知醫師助理，助理不建議病人出院，告知出院的危險性，病人及家屬仍堅持，故予辦理自動出院。（註：此病人期間在 93/5/30 與 5/31 凌晨主訴睡不著，要求服用安眠藥，依醫囑予 stilnox 0.5 ＃ 口服使用，病人服用後皆睡眠情況良好。）
事件要因
初步原因分析：
| 1.人為疏忽： |
開立醫囑前未取得病人相關之基本資料，導致藥物反應。 |
| 根本原因分析： |
| 1.人為因素： |
開立醫囑未考量病人之年齡與過去用藥史，以致藥物過量。 |
2.教育訓練：
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(1)醫師助理對於用藥之注意事項不瞭解。 |
| (2)未考慮是否有其他因素導致病人出現失眠，而直接給藥。 |
| 3.作業流程： |
未執行後續追蹤，以致不知病人情況。 |
| 4.溝通因素： |
| (1) |
護理人員通報病況資料時應詳細，尤其是有醫囑時，需告知年齡。 |
| (2) |
護理人員未適時與開立醫囑者討論醫囑是否符合病人需要。 |
| (3) |
護理人員對藥物使用有相關問題，未反應藥局。 |
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| 5.組織管理： |
開立醫囑時，無相關參考資料。 |
預防對策
| 1. |
醫護人員應熟讀藥品說明書。 |
| 2. |
宣導執行開立醫囑時，需考量病人之年齡與過去用藥史，以適當調整劑量。 |
| 3. |
請藥劑部整理易與鎮靜安眠藥產生交互作用之藥物名單，供開立醫囑時參考。 |
| 4. |
加強教育醫師助理有關用藥之注意事項。 |
| 5. |
針對 AAD 或轉院之病人執行後續追蹤，以維護醫療品質。 |
| 6. |
鼓勵護理人員依臨床認知判斷，開立之藥物是否符合病人，適時與開立醫囑者討論。 |
| 7. |
護理人員對藥物使用有相關問題時，需通報藥局，並諮詢藥師。 |
| 8. |
要求護理人員接受口頭醫囑前，應告知病人年齡，以提醒開立醫囑者注意。 |
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