案例簡介
70 歲的男性病患，診斷為自發性氣胸， 右側胸部有放置一根胸管，固定 在 15公分處，平日無服用安眠藥的習慣 。 （此次住院有使用 Dilantin中樞神經抑制劑）
一日夜間病人抱怨無法入睡，要求服用安眠藥，經過值班醫師診視後，開立了臨時醫囑stilnox (10mg) 1＃服用，護理人員請病人先行如廁後便協助服藥，服藥後病人能有短促的休息。
約一小時後，病人開始喃喃自語、大吼大叫，而且無視身上胸管的存在，胸管連接的引流瓶也被拉扯著到處走動，護理人員立即前來，將躁動、意識混亂病患安置在床上，並給予適當的約束，此刻發現右 側 紗布掉落，胸管已外滑 2公分。
事件要因
近端原因：為什麼事件會發生。
| 1.使用 stilnox 造成藥物不良反應。 |
| 根本原因分析：為什麼會讓 stilnox 造成藥物不良反應 |
1.醫師處方開立缺失
| (1)教育訓練： |
欠缺相關經驗。 |
| (2)溝通因素： |
開立藥物醫囑有疑問時，未詢問藥師。 |
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2.相關人員（醫師、護理人員）未接收藥物不良反應訊息
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| (1)組織管理：已發生之案例未即時公佈週知。 |
預防對策
| 1. |
藥劑部擬定 stilnox使用注意事項，針對老年人、肝功能不佳、使用中樞神經抑制劑者，在劑量上應警慎使用。 |
| 2. |
依據藥劑部擬定 stilnox使用注意事項，提供給各科室醫師、醫師助理、 護理人員作為 教育訓練資料。 |
| 3. |
加強同仁間有效的溝通，使用藥 物 有疑問時必詢問藥師。 |
| 4. |
護理人員加強教育訓練，尤其是新進人員，有使用鎮靜安眠的病患，要多探視。 |
| 5. |
將藥物不良反應之案例，放在網站分享上，提供學習經驗。 |
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