案例簡介
一名懷孕25週的雙胞胎產婦，因下腹痛轉診至本院門診就診，當時宮縮頻繁，子宮頸開4指，已要生產，醫師建議轉診至醫學中心，並予以改掛急診轉院時，急診人員考量急產病人看診醫師為婦科值班醫師，且急產個案也皆入產房交由產房人員及婦科值班醫師處置，因怕耽誤轉診時間建議由產房進行轉診作業。
於辦理轉診過程中產婦已進入產程產下一名胎兒，因另一名胎兒未娩出，故由產房人員隨行予以轉送至醫學中心。
事件要因
延遲轉院 |
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| 無法確保跨院轉送安全 |
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急診怕耽誤轉診時間 |
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缺少有效性溝通 |
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| 無派車及專業產科隨車人員 |
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單位間轉診制度未明確制定 |
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溝通因素 |
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一、近端原因分析：
二、根本原因分析：
| 2. 工作環境因素： |
門診轉診無專業產科隨車人員。 |
預防對策
| 1. |
修訂孕產婦轉診(送)流程作業標準：
(1)門診急產婦轉診一律轉掛急診。
(2)由門診人員通知急診櫃檯人員轉掛急診，並告知急診檢傷leader，由其申請派救護車。
(3)孕產婦由門診直入產房進行必要之處置。 |
| 2. |
由產科醫師評估，決定孕產婦轉送隨車人員(如：產科醫師、兒科醫師、產房護理人員等)，以確保孕產婦運送安全。 |
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