案例簡介
護理人員幫病人注射胰島素後，利用單手回套，將針蓋套回後，順手將空針放入身穿的隔離衣口袋內(此刻護理人員未發現針頭已穿透針蓋)，繼續執行其他的護理工作。下班時，護理人員因工作忙碌也忘了口袋中有胰島素注射空針，未再確認檢視，就直接將換下的隔離衣丟入污衣桶內。
洗衣人員收取單位的污衣送回洗衣部，當人員抓起一件黃色隔離衣時，感覺左大拇指刺痛感，立即檢視隔離衣，發現在口袋內有一支胰島素空針，且針頭已穿透出針蓋，以致左大拇指扎傷。
事件要因
針扎 |
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| 丟棄污衣時未取出 |
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針放置位置錯誤 |
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針蓋材質易被穿透 |
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人員使用後回套針頭 |
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未依照S.O.P流程 |
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| 未再做確認動作 |
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人員疏失 |
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作業流程疏失 |
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相關教育訓練不足 |
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一、近端原因分析：為什麼洗衣員工會被針扎。
| 1.人員疏忽： |
丟棄污衣時，未將遺留在口袋中的針頭等異物取出。 |
| 2.設備因素： |
針頭易穿透針蓋。 |
二、根本原因分析：
| 1.人為因素： |
| (1)空針使用後，不回套；且未將針頭丟入專收集器內處理。 |
| (2)醫療人員丟棄污衣時，未取出也未確認污衣內有異物存留。 |
| (3)洗衣部人員取衣時，未依照S.O.P流程從邊角取物。 |
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| 2.設備因素： |
針頭回套後易穿透針蓋，針蓋無法達到保護之作用。 |
預防對策
| 1. |
加強對工作人員教育宣導，針頭不回套；且污衣丟入污衣桶時，需再次確認是否有異物留存。 |
| 2. |
宣導洗衣部人員拿取污衣時，依照S.O.P流程從邊角取物並將污衣抖動，讓存留於污衣中的異物掉落，以防範針扎事件。 |
| 3. |
針頭易穿透針蓋，反應於廠商加強品質管控。 |
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