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李秀枝 |
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| 「針扎」案例分析4 |
案例簡介
69歲女性病患，診斷Old CVA，13:50PM病人點滴On於右手，點滴架放於靠床尾之處，佐理員（2人一組）協助翻身時，站於右側之佐理員將膝蓋下枕頭取出時，不甚拉扯到靜脈注射管，導致原先接IV
Lock針頭拉扯出而扎傷右手大拇指（針頭有歪掉）。
事件要因
| 1. |
近端原因：人為因素。 |
| 2. |
根本原因：因未依照翻身標準作業流程操作導致針扎。 |
預防對策
| 1. |
執行任何照護或處置前，先想想我現在要做什麼？應注意能注意都注意了嗎？向病人或家屬解釋了嗎？只要多5秒鐘，就可以避免一次可能要命的針扎！ |
| 2. |
列入助理員『正確翻身操作技術』教育訓練課程並回覆示教。 |
| 3. |
針頭與IV Lock間膠布固定採垂直+交叉方式，配合管路迴路方式以加強固定。 |
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