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許淑嬌 |
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| 「針扎」案例分析8 |
案例簡介
手術後的病人，因需要而申請使用PCA（Patient Controlled Analgesia，意譯即病患自控式止痛法），麻醉師準備好藥品與機器後，將PCA的針頭（一般23號針頭），旁插入原先已在病人左手婉處的注射軟針橡皮端內，再已紙膠固定此針頭與軟針之橡皮端，便即開始滴注PCA止痛治療。
隔日，病人情況舒適許多，已不需家人扶持，可自行下床活動。傍晚時，病人再次起身下床欲上廁所時，感覺到左手婉打針處濕濕地，便坐在床緣，壓叫人鈴，通知護士前來處理。
護士抵達病人單位，看見病人打針處外粘的紙膠已全濕，故護士為了要查看注射處有無問題，便順手撕開濕粘的固定紙膠，動作的瞬間，護士的左手食指被旁插的PCA針頭扎到。（再當紙膠全斯開時，發現PCA針頭，已斜插出注射軟針的橡皮端，致輸液外漏，紙膠濕粘）
事件要因
一、近端原因分析：為什麼護理人員會被針扎。
| 1.人為疏忽： |
護理人員不知道旁插針已斜插出來，且在拆除紙膠時不小心。 |
二、根本原因分析：為什麼針頭會斜插外露。
| 1.人為因素： |
| （1）人員處理疑似漏針時，欠缺警慎、細心。 |
| （2）病人活動度大且打針處靠近手婉，增加旁插針外滑的風險。 |
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| 2.作業流程： |
新進人員獨立作業時，無資深人員協助、檢體留存送檢未規定雙重核對。 |
3.溝通因素：
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使用PCA的病人，病患或家屬未獲得照護訊息。 |
預防對策
| 1. |
針對護理人員加強預防針扎或處理漏針之教育訓練。 |
| 2. |
PCA旁插作業，限定使用22號針頭（針頭長度較長，旁插入軟針的橡皮管內時，可抵橡皮管前之硬端以利固定）。 |
| 3. |
規範並教育人員使用PCA旁插針頭的固定方式與紙膠黏貼技巧。 |
| 4. |
新製使用PCA的小標語，懸掛PCA機器上，使病患或家屬對其旁插管路之共同照護。 |
| 5. |
宣導與衛教使用PCA的照護，以避免牽扯。 |
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