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李秀枝 |
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| 「針扎」案例分析2 |
案例簡介
53歲女性病患，診斷AV Block，21:00PM主護護士予皮下注射NPH 6units，原本患者為雙手約束帶使用，因施打部位為左臀，故將病患左手約束處鬆開，協助側身，主護判斷病患平日不會很躁動，未立即再約束左手，予注射後，針拔起時，病患突然揮動左手，以至於碰觸施打者右手，致使針頭扎到左手中指。
事件要因
| 1. |
近端原因：病人因疼痛反射揮動肢體。 |
| 2. |
根本原因：護理人員未能辨識危險性做預防。 |
預防對策
| 1. |
固定或約束病人雙手及注射或採檢部位關節，尤其是意識不清病人，會因注射或針刺疼痛引發「縮回」或「撥開」的反射動作。 |
| 2. |
製作針扎預防相關資料，提供於網站供同仁參閱 |
| 3. |
安排教育訓練課程，課程中運用針扎預防圖片及相關資料，落實針扎預防教育。 |
| 4. |
護理部新進人員於到職時，透過線上瀏覽，瞭解『針扎預防知識』，並註明於『新進人員報到單』。 |
| 5. |
安排『針扎預防及案例分享教育訓練課程』。 |
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