中華民國 113 年 12 月 27 日
給藥錯誤
管路自拔
管路滑脫
跌倒（落）
針扎
調劑錯誤
處方錯誤
檢查檢驗事件
輸血事件
手術事件
其他
學習案例
案例分析
李秀枝
「針扎」案例分析5
案例簡介
56歲男性病患，診斷Uremia，21:25PM血液透析結束，收針時剪針頭至針頭收集器，不慎針頭反彈扎到右手食指。
事件要因
1.
近端原因：針頭碰撞收集器底部反彈。
2.
根本原因：因所使用之針器收集器口徑小深度也淺。
預防對策
1.
使用管路口徑較大之針頭收集器。
2.
剪針頭時不宜過快，且針頭應置入針頭收集桶一定深度再剪避免反彈。
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09/27/2005
