中華民國 113 年 11 月 24 日
給藥錯誤
管路自拔
管路滑脫
跌倒（落）
針扎
調劑錯誤
處方錯誤
檢查檢驗事件
輸血事件
手術事件
其他
學習案例
案例分析
李秀枝
「針扎」案例分析5
案例簡介
56歲男性病患，診斷Uremia，21:25PM血液透析結束，收針時剪針頭至針頭收集器，不慎針頭反彈扎到右手食指。
事件要因
1.
近端原因：針頭碰撞收集器底部反彈。
2.
根本原因：因所使用之針器收集器口徑小深度也淺。
預防對策
1.
使用管路口徑較大之針頭收集器。
2.
剪針頭時不宜過快，且針頭應置入針頭收集桶一定深度再剪避免反彈。
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
大里仁愛醫院：412台中市大里區東榮路483號十樓 04-24819900轉11996、11992 台中仁愛醫院： 400 台中市中區柳川東路三段36號 04-22255450
09/27/2005
