|
|
|
|
|
教學研究部課長 張之妍 |
| |
| 「針扎」案例分析7 |
案例簡介
醫師開立臨時醫囑HAES一瓶，護理人員從病人單位旁藥櫃取出前一班已使用過但未過期之IV set，預拔掉注射針頭連接到CVP接頭，旋下IV set末段針頭時，發現左手掌被針扎到流血，經檢視時發現針頭與針套大小不一致，針頭為22號，針套為23或24號，針頭處原已戳出針套外，導致接觸時被針扎到。
事件要因
一、近端原因分析：人為因素
二、根本原因分析：設備因素（針頭與針套規格不一）
預防對策
| 1. |
針頭規格統一化（採用18、22、25號），減少針頭與針蓋套錯機率。 |
| 2. |
針蓋卸下後置放位置：
| （1）有IV bag時針蓋放在調整帶上。 |
| （2）一般set黏貼於管路頂端。 |
|
| 3. |
IV Bottle使用後，統一平放在床旁置物櫃，勿掛在點滴架上，減少人員取用時的視覺誤差。 |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
