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李秀枝 |
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| 「針扎」案例分析1 |
案例簡介
57歲男性病患，診斷Left Renal stone，入OR手術，15:30PM由OR回病房，白班主護護士將B-Set更換為IV
Bag，以給予IV drip藥物（Garamycin），17:30PM小夜班主護護士欲執行靜脈注射給藥，加藥於IV
Bag時，懸掛於綠色固定帶上的針頭突然掉下，劃傷主護護士右手小指處。
事件要因
| 1. |
近端原因：針頭蓋鬆脫。 |
| 2. |
根本原因：教育訓練不足導致針頭針套未鎖緊（未能認知針頭針套卡榫卡緊標準）。 |
預防對策
| 1. |
製作針扎預防相關資料，提供於網站供同仁參閱。 |
| 2. |
安排教育訓練課程，課程中運用針扎預防圖片及相關資料，落實針扎預防教育。 |
| 3. |
護理部新進人員於到職時，透過線上瀏覽，瞭解『針扎預防知識』，並註明於『新進人員報到單』。 |
| 4. |
安排『針扎預防及案例分享教育訓練課程』。 |
| 5. |
針頭針套卡榫卡緊標準如下：
| （1） |
拉住固定帶，將針頭套入針套中。 |
| （2） |
另一手握住針套底部 |
| （3） |
「喀」一聲確定卡緊 |
| （4） |
卡緊後往順時針方向再旋緊 |
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