中華民國 113 年 12 月 27 日
給藥錯誤
管路自拔
管路滑脫
跌倒（落）
針扎
調劑錯誤
處方錯誤
檢查檢驗事件
輸血事件
手術事件
其他
學習案例
案例分析
李秀枝
「針扎」案例分析3
案例簡介
71歲女性病患，診斷CRF、DM，12:30PM主護護士至病人單位執行胰島素注射，將針頭蓋放於病人之床邊，以右手注射畢後拔出針頭並單手回套，將針頭回套入針頭蓋，以左手食指確認有無蓋緊，因針頭斜插至針頭蓋，導致左手食指被注射空針斜插處扎到。
事件要因
1.
近端原因：針頭刺穿針套。
2.
根本原因：因回套導致針扎。
預防對策
1.
不回套，直接丟棄至針筒收集器。
2.
再安排『針扎預防及案例分享教育訓練課程』。
3.
將案例分析公佈做經驗分享。
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09/27/2005
